PEG3350 ACLF:ssä, jossa on maksaenkefalopatia

Suun kautta otettavan PEG3350:n ja laktuloosin terapeuttinen teho verrattuna pelkkään laktuloosiin potilailla, joilla on akuutti krooninen maksan vajaatoiminta ja ilmeinen hepaattinen enkefalopatia: yksittäinen sokea mahdollinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

JOHDANTO:

Maksan enkefalopatia (HE) viittaa oireyhtymään, joka havaitaan kirroosipotilailla, joilla on kliinisiä ilmentymiä lievästä vaikeaan kognitiiviseen toimintahäiriöön (neuropsykiatriset poikkeavuudet), joille on tunnusomaista muutokset unirytmissä, äkilliset käyttäytymismuutokset ja persoonallisuuden muutokset sekä muuttunut kognitio tai kooma. HE:hen liittyvien potentiaalisesti palautuvien neuropsykiatristen poikkeavuuksien kehittymiseen liittyvää peruspatofysiologiaa ei ymmärretä selvästi, mutta suoliston mikrobiotan ammoniakin tuotantoa pidetään merkittävänä myötävaikuttavana tekijänä. HE luokitellaan avoimeen hepaattiseen enkefalopatiaan (OHE) ja minimaaliseen hepaattiseen enkefalopatiaan (MHE). Aiemmat tutkimukset ovat raportoineet OHE:n ja MHE:n esiintyvyyden olevan 30-45 % ja 60-80 % maksakirroosista kärsivillä potilailla.

Tässä tutkimuksessa ehdotamme PEG 3350:tä käyttävän ammoniakkia vähentävän hoidon tehokkuuden arvioimista potilailla, joilla on akuutti krooninen maksan vajaatoiminta (ACLF).

Maksan enkefalopatia akuutissa kroonisessa maksan vajaatoiminnassa (ACLF) Akuutin ja kroonisen maksan vajaatoiminnan oireyhtymä on äskettäin kuvattu kliininen kokonaisuus. Akuutin kroonisen maksan vajaatoiminnan (ACLF) määrittelevä kriteeri ottaa huomioon hepaattisen enkefalopatian (HE) olemassaolon 4 viikon sisällä. Aasiassa on ehdotettu seuraavaa määritelmää: "akuutti maksavaurio, joka ilmenee keltaisuudenä (seerumin bilirubiinitaso ≥5 mg/dl) ja koagulopatiana (kansainvälinen normalisoitu suhde ≥1,5), komplisoituu 4 viikon kuluessa potilaan vesivatsasta ja/tai enkefalopatiasta joilla on aiemmin diagnosoitu tai diagnosoimaton krooninen maksasairaus." Lännessä asiantuntijat ehdottivat, että ACLF määritettäisiin "maksan toiminnan akuuttiksi heikkenemiseksi potilailla, joilla on kirroosi, joka yleensä liittyy kiihtyvään tapahtumaan ja joka johtaa yhden tai useamman elimen vajaatoimintaan ja korkeaan lyhytaikaiseen kuolleisuuteen". Tämä määritelmä perustuu Euroopan maksantutkimusyhdistyksen (EASL) ja kroonisen maksan vajaatoiminnan (CLIF) -konsortion akuutti krooninen maksan vajaatoiminta kirroosissa (CANONIC)" -tutkimukseen, jossa määritettiin diagnostiset kriteerit ACLF:lle sairaalapotilailla. joilla oli kirroosin akuutti dekompensaatio (AD). ACLF:ssä hyperammonemia, erilaisten sytokiinien välittämä systeeminen tulehdustila, mukaan lukien sepsis/SIRS, bakteerien translokaatio, insuliiniresistenssi, joka johtaa hyperglykemiaan ja hapettimen aiheuttamaan vaurioon, sekä glutaminaasigeenimuutoksen aiheuttama modulaatio sekä aivojen hemodynamiikan muutokset näyttävät olevan ratkaisevia tekijöitä enkefalopatian patogeneesi. Useat tutkimukset ovat tutkineet bakteeri-infektioiden, hyponatremian, alkoholin nauttimisen ja systeemisestä tulehduksesta vastuussa olevia tekijöitä HE:ssä. HE diagnosoidaan sen jälkeen, kun muut muuttuneen kognition syyt, kuten metaboliset, neurologiset ja psykiatriset tilat, on suljettu pois. HE:n kliiniset piirteet ACLF-potilailla ovat hyvin samankaltaisia ​​kuin HE:n akuutissa maksan vajaatoiminnassa (ALF). Selkeää korrelaatiota seerumin ammoniakkipitoisuuksien, systeemisen tulehduksen ja HE-tuloksen välillä ACLF-potilailla ei ymmärretä hyvin.

HE:tä aiheuttavat tekijät, kuten ummetus, hyponatremia, infektiot jne., on tunnistettava nopeasti ja niihin on puututtava asianmukaisesti. Tällä hetkellä todisteisiin perustuva lääketieteellinen lähestymistapa HE:n hoitoon rajoittuu varhaiseen suolen evakuointiin ja imeytymättömien antibioottien, kuten rifaksimiinin, antamiseen. Antibiootit, prebiootit, diabeteksen hoito ja muu tukihoito vähentää systeemistä tulehdusta.

Suurin osa hepaattisen enkefalopatian hoito-ohjelmista on suunnattu vähentämään typpipitoisten tuotteiden muodostumista, joille suolet ovat pääasiallinen typpimyrkkyjen muodostumispaikka ja kerääntyvä elin, erityisesti ammoniakki potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta ja portosysteeminen shunting. Maksaenkefalopatia Laktuloosia (beeta-1,4-galaktosidofruktoosia) on käytetty käytännössä HE:n hoitoon sen ammoniakkia alentavien vaikutusten vuoksi. Laktuloosin vaikutusmekanismi on edelleen kiistanalainen, ja sen oletetaan johtuvan seuraavista menetelmistä: ensimmäinen on laktuloosin aineenvaihdunta suoliston bakteerien toimesta vapauttamalla orgaanisia happoja, joilla on tärkeä rooli ammoniumionien vangitsemisessa, toiseksi eliminoimalla ammoniakkia tuottavat organismit ja kolmanneksi amminogeenisten organismien korvaaminen asidofiilisillä bakteereilla, joista puuttuu ureaasi. Glutamiinin eston roolia, jota seuraa vähentynyt ammoniakin synty, on myös harkittu. OHE-potilaiden hoito ja hoito keskittyvät pääasiassa taustalla olevien tekijöiden eliminointiin, ravitsemustukeen ja ammonemian vähentämiseen. Laktuloosi ja rifaksimiini ovat yleisimmin käytettyjä lääkkeitä ammoniakin muodostumisen vähentämiseksi; Niiden tarkkaa toimintamekanismia ei kuitenkaan vieläkään tunneta hyvin.

KATSAUS KIRJALLISEEN:

PEG 3350:n ehdotettu rooli HE:ssä Ennen imeytymättömien disakkaridien rutiininomaista käyttöä yksinkertaisia ​​laksatiiveja käytettiin hepaattisen enkefalopatian hoidossa olettaen suolen evakuoinnin suotuisat vaikutukset maksasairauksien neurokognitiivisten häiriöiden ratkaisemisessa. Tällä periaatteella tehtiin tutkimuksia, joissa arvioitiin PEG-liuoksen kliinisiä hyötyjä. PEG-liuos on yleisesti käytetty laksatiivinen aine, jota käytetään rutiininomaisesti suoliston valmistuksessa kolonoskopiaa varten. Tällä hetkellä on olemassa merkittäviä tietoja, jotka osoittavat PEG 3350:n hyödylliset vaikutukset avoimessa HE:ssä taustalla olevan kirroosin vuoksi, mutta sen tehoa ACLF:ssä on vielä tutkittava. Laktuloosin tapaan polyetyleeniglykoli ei imeydy suolistosta, mutta lisäksi siitä puuttuu imeytymätön hiilihydraattikuormitus, joka auttaa alentamaan ulosteen pH:ta ja lisäämään ulosteista poistuvan veden määrää. Lisäksi PEG tehostaa ammoniakin erittymistä ulosteen kautta laktuloosiin verrattuna. Tässä tutkimuksessa ehdotamme PEG3350:n ja laktuloosin teho- ja turvallisuusprofiilin arvioimista verrattuna pelkkään laktuloosiin ACLF:n hoidossa. PEG:n käytössä vaadittava olennainen ymmärrys on ottaa huomioon, että sillä on merkittävä katarsinen vaikutus ja se voi siten edetä kuivumiseen, hypovolemiaan, dyselectrolemiaan ja jopa veren kaasupoikkeavuuksiin. Se on myös eniten käytetty valmisteleva aine potilailla, joille tehdään kolonoskopia, ja siksi sitä käytetään laajasti ihmispopulaatiossa maailmanlaajuisesti. PEG-valmisteet ovat helposti saatavilla ja kustannustehokkaita. Toinen mahdollinen hyöty PEG:n käytöstä OHE:ssä on, että se voi lyhentää sairaalahoidon kestoa riippuen HE:n syistä. Nopeuttamalla hepaattisen enkefalopatian hoitoa PEG voi auttaa potilaita palaamaan normaaliin elämään nopeammin ja pienentämään hepaattisen enkefalopatian aiheuttaman sairauden suoria ja epäsuoria kustannuksia. PEG, joka ratkaisee alentunutta tajunnan tasoa tehokkaammin ja nopeammin ensimmäisten 24 tunnin aikana, voi myös auttaa lääkäreitä tunnistamaan muut muuttuneen henkisen tilan syyt nopeammin ja tarkemmin.

Jotkut tutkimukset, joissa on verrattu PEG:n tehoa HE:n hoidossa, ovat:

Tekijän kokeilun johtopäätös. Rahimi et ai., (n=50) "Laktuloosi vs. polyetyleeniglykoli 3350-elektrolyyttiliuos avoimen maksaenkefalopatian hoitoon HELP-satunnaistettu kliininen tutkimus" "PEG johti nopeampaan HE-resoluutioon kuin standardihoito".

Naderian et ai., (n=40) "Polyetyleeniglykoli ja laktuloosi vs. pelkkä laktuloosi hepaattisen enkefalopatian hoidossa kirroosipotilailla: ei-alempi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus" "PEG:n käyttö laktuloosin kanssa verrattuna pelkkään laktuloosin kanssa on tehokkaampi maksan enkefalopatian hoidossa potilailla, joilla on kirroosi".

Potilaat ja menetelmät:

Tutkimussuunnitelma: Prospektiivinen interventiokohorttitutkimus, jossa käytettiin lääkettä PEG3350 + laktuloosi verrattuna pelkkään laktuloosiin.

Jako: satunnaistettu Interventiomalli: rinnakkaismääritys Peitto: ei mitään, avoin päätarkoitus: hoito. Asetus: Akateeminen sairaala – SMM (Chandigarh, Intia). Kelpoisuuskriteerit täyttäviltä potilailta pyydetään tietoon perustuva kirjallinen suostumus.