PEG3350 dans l'ACLF avec encéphalopathie hépatique

Efficacité thérapeutique du PEG3350 oral plus lactulose par rapport au lactulose seul chez les patients atteints d'insuffisance hépatique chronique aiguë avec encéphalopathie hépatique manifeste : une étude contrôlée randomisée prospective en simple aveugle

INTRODUCTION:

L'encéphalopathie hépatique (EH) fait référence au syndrome observé chez les patients atteints de cirrhose présentant des manifestations cliniques de dysfonctionnement cognitif léger à sévère (anomalies neuropsychiatriques) caractérisé par des altérations du schéma de sommeil, des changements soudains de comportement et des changements de personnalité ainsi qu'une altération de la cognition ou un coma. La physiopathologie de base impliquée dans le développement d'anomalies neuropsychiatriques potentiellement réversibles associées à l'EH n'est pas clairement comprise, mais la génération d'ammoniac par le microbiote intestinal est considérée comme un facteur contributif important. L'HE est classée en encéphalopathie hépatique manifeste (OHE) et encéphalopathie hépatique minimale (EMH). Des études antérieures ont rapporté que l'incidence de l'OHE et de l'EMH était respectivement de 30 à 45 % et de 60 à 80 % chez les patients souffrant de cirrhose.

Dans la présente étude, nous proposons d'évaluer l'efficacité d'une thérapie de réduction de l'ammoniac utilisant le PEG 3350 chez les patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë ou chronique (ACLF).

Encéphalopathie hépatique dans l'insuffisance hépatique aiguë sur chronique (ACLF) Le syndrome de l'insuffisance hépatique aiguë sur chronique est une entité clinique récemment décrite. Le critère de définition de l'insuffisance hépatique aiguë sur chronique (ACLF) prend en considération l'existence d'une encéphalopathie hépatique (HE) dans les 4 semaines. En Asie, la définition suivante a été suggérée : « atteinte hépatique aiguë se manifestant par un ictère (taux de bilirubine sérique ≥ 5 mg/dl) et une coagulopathie (rapport international normalisé ≥ 1,5), compliquée dans les 4 semaines par une ascite et/ou une encéphalopathie chez un patient souffrant d'une maladie hépatique chronique diagnostiquée ou non diagnostiquée » . En Occident, les experts ont proposé de définir l'ACLF comme "une détérioration aiguë de la fonction hépatique chez les patients atteints de cirrhose qui est généralement associée à un événement précipitant et entraîne la défaillance d'un ou plusieurs organes et une mortalité élevée à court terme". Cette définition est basée sur l'étude CANONIC (European Association for the Study of the Liver (EASL)-Chronic Liver Failure (CLIF) Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhose) qui a établi les critères diagnostiques de l'ACLF chez les patients hospitalisés ayant eu une décompensation aiguë (DA) de cirrhose. Dans l'ACLF, l'hyperammoniémie, l'état inflammatoire systémique médié par diverses cytokines qui comprend la septicémie/SIRS, la translocation bactérienne, la résistance à l'insuline entraînant une hyperglycémie et des lésions induites par les oxydants, en plus de la modulation par l'altération du gène de la glutaminase ainsi que des altérations de l'hémodynamique cérébrale semblent être des facteurs cruciaux dans la pathogenèse de l'encéphalopathie. Diverses études ont exploré le potentiel des infections bactériennes, de l'hyponatrémie, de la consommation d'alcool et des facteurs responsables de l'inflammation systémique dans l'EH. L'EH est diagnostiquée après avoir exclu d'autres causes d'altération de la cognition telles que les troubles métaboliques, neurologiques et psychiatriques. Les caractéristiques cliniques de l'HE chez les patients ACLF sont très similaires à celles de l'HE dans l'insuffisance hépatique aiguë (ALF). La corrélation claire entre les taux d'ammoniac sérique, l'inflammation systémique et l'issue de l'EH chez les patients atteints d'ACLF n'est pas bien comprise .

Les facteurs précipitants, HE, tels que la constipation, l'hyponatrémie, les infections, etc. doivent être rapidement identifiés et traités de manière appropriée. Actuellement, l'approche de la médecine factuelle pour la prise en charge de l'EH se limite à l'évacuation intestinale précoce et à l'administration d'antibiotiques non absorbables tels que la rifaximine. Les antibiotiques, les prébiotiques, le traitement du diabète et d'autres traitements de soutien réduisent l'inflammation systémique.

La plupart des schémas thérapeutiques dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique visent à réduire la génération de produits azotés, pour lesquels l'intestin est le principal site de génération et l'organe d'accumulation de toxines azotées, en particulier l'ammoniac chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique et de shunt porto-systémique. Encéphalopathie hépatique Le lactulose (bêta-1,4-galactosido-fructose) a été utilisé dans la pratique pour la prise en charge de l'EH en raison de ses effets de réduction de l'ammoniac . Le mécanisme par lequel le lactulose agit reste encore controversé et est supposé être par les méthodes suivantes, le premier est le métabolisme du lactulose par les bactéries intestinales qui libèrent des acides organiques qui jouent un rôle vital dans le piégeage des ions ammonium, le deuxième est l'élimination des organismes générateurs d'ammoniac et le troisième est par remplacer les organismes amminogènes par de l'uréase dépourvue de bactéries acidophiles. Le rôle de l'inhibition de la glutamine suivie d'une diminution de la genèse de l'ammoniac a également été pris en compte. La prise en charge et le traitement des patients atteints d'OHE sont principalement axés sur l'élimination des facteurs déclenchants sous-jacents, les supports nutritionnels et la réduction de l'ammoniémie . Le lactulose et la rifaximine sont les médicaments les plus largement utilisés pour réduire la production d'ammoniac ; cependant, leur mécanisme d'action exact n'est pas encore bien compris.

REVUE DE LITTÉRATURE:

Rôle proposé du PEG 3350 dans l'EH Avant l'utilisation systématique des disaccharides non absorbables, des laxatifs simples étaient utilisés dans la prise en charge de l'encéphalopathie hépatique en supposant les effets bénéfiques de l'évacuation intestinale dans la résolution des troubles neurocognitifs dans les maladies du foie. Avec ce principe, des essais ont été réalisés pour évaluer les avantages cliniques de la solution de PEG, qui est un laxatif couramment utilisé et utilisé en routine dans la préparation de l'intestin pour la coloscopie. Actuellement, il existe des données significatives montrant les effets bénéfiques du PEG 3350 dans l'EH manifeste due à une cirrhose sous-jacente, mais son efficacité dans l'ACLF reste à étudier. Semblable au lactulose, le polyéthylène glycol n'est pas absorbé par l'intestin, mais en plus il manque également de la charge glucidique non absorbée qui aide à abaisser le pH des selles et à augmenter la quantité d'eau perdue par les selles. De plus, le taux d'excrétion d'ammoniac par les matières fécales est amélioré avec le PEG par rapport au lactulose. Dans cette étude, nous proposons d'évaluer le profil d'efficacité et d'innocuité du PEG3350 plus lactulose par rapport au lactulose seul pour le traitement de l'ACLF. Une compréhension essentielle requise avec l'utilisation du PEG est de considérer qu'il exerce un effet cathartique significatif et peut donc évoluer vers la déshydratation, l'hypovolémie, la dysélectrolémie et même des anomalies des gaz sanguins. C'est également l'agent préparatif le plus utilisé chez les patients subissant une coloscopie, et est donc largement utilisé dans la population humaine du monde entier. Les préparations de PEG sont facilement disponibles et sont rentables. Un autre avantage potentiel de l'utilisation du PEG pour l'OHE est qu'il peut entraîner une diminution de la durée d'hospitalisation, en fonction des causes de l'HE. En accélérant le traitement de l'encéphalopathie hépatique, le PEG peut aider les patients à reprendre une vie normale plus rapidement et réduire le coût direct et indirect de la maladie causée par l'encéphalopathie hépatique. Le PEG, qui résout plus efficacement et plus rapidement la diminution du niveau de conscience dans les 24 premières heures, peut également aider les médecins à identifier plus rapidement et plus précisément les autres causes d'altération de l'état mental.

Certains des essais qui ont comparé l'efficacité du PEG dans la prise en charge de l'EH sont :

Conclusion du procès de l'auteur. Rahimi et al., (n = 50) "Lactulose vs polyéthylène glycol 3350-solution d'électrolyte pour le traitement de l'encéphalopathie hépatique manifeste L'essai clinique randomisé HELP" "Le PEG a conduit à une résolution HE plus rapide que le traitement standard".

Naderian et al., (n = 40) "Polyéthylène glycol et lactulose versus lactulose seul dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique chez les patients atteints de cirrhose : un essai contrôlé randomisé de non-infériorité" "L'utilisation du PEG avec du lactulose par rapport au lactulose seul est plus efficace dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique chez les patients atteints de cir¬rhose".

Patients et méthodes:

Conception de l'étude : Une étude de cohorte interventionnelle prospective utilisant le médicament PEG3350 + lactulose par rapport au lactulose seul.

Attribution : randomisée Modèle d'intervention : affectation parallèle Masquage : aucun, étiquette ouverte Objectif principal : traitement. Lieu : Hôpital universitaire - PGI (Chandigarh, Inde). Les patients remplissant les critères d'éligibilité seront approchés pour un consentement écrit éclairé.