PEG3350 em ACLF com encefalopatia hepática

Eficácia terapêutica de PEG3350 oral mais lactulose versus lactulose isoladamente em pacientes com insuficiência hepática crônica aguda com encefalopatia hepática evidente: um estudo prospectivo randomizado controlado único cego

INTRODUÇÃO:

A encefalopatia hepática (HE) refere-se à síndrome observada em pacientes com cirrose exibindo manifestações clínicas de disfunção cognitiva leve a grave (anormalidades neuropsiquiátricas) caracterizada por alterações no padrão de sono, mudanças repentinas de comportamento e mudanças de personalidade, juntamente com cognição alterada ou coma. A fisiopatologia básica envolvida no desenvolvimento de anormalidades neuropsiquiátricas potencialmente reversíveis associadas à EH não é claramente compreendida, mas a geração de amônia pela microbiota intestinal é considerada um fator contribuinte significativo. A EH é categorizada em encefalopatia hepática evidente (OHE) e encefalopatia hepática mínima (MHE). Estudos anteriores relataram a incidência de OHE e MHE em 30-45% e 60-80%, respectivamente, em pacientes que sofrem de cirrose.

No presente estudo, propomos avaliar a eficácia de uma terapia redutora de amônia utilizando PEG 3350 em pacientes com Insuficiência Hepática Crônica Aguda (ACLF).

Encefalopatia hepática na Insuficiência Hepática Aguda Crônica (ACLF) A síndrome da insuficiência hepática aguda na crônica é uma entidade clínica recentemente descrita. O critério definidor de insuficiência hepática aguda sobre crônica (ACLF) leva em consideração a existência de encefalopatia hepática (HE) em 4 semanas. Na Ásia, a seguinte definição foi sugerida: "insulto hepático agudo manifestando-se como icterícia (nível sérico de bilirrubina ≥5 mg/dl) e coagulopatia (razão normalizada internacional ≥1,5), complicada em 4 semanas por ascite e/ou encefalopatia em um paciente com doença hepática crônica previamente diagnosticada ou não diagnosticada". No Ocidente, os especialistas propuseram definir ACLF como "uma deterioração aguda da função hepática em pacientes com cirrose, que geralmente está associada a um evento precipitante e resulta na falência de um ou mais órgãos e alta mortalidade a curto prazo". Esta definição é baseada no estudo da Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL)-Insuficiência Hepática Crônica (CLIF) Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrrhosis (CANONIC)" que estabeleceu critérios diagnósticos para ACLF em pacientes hospitalizados que tiveram uma descompensação aguda (DA) da cirrose. Na ACLF, hiperamonemia, estado inflamatório sistêmico mediado por várias citocinas que inclui sepse/SIRS, translocação bacteriana, resistência à insulina resultando em hiperglicemia e lesão induzida por oxidante, além da modulação pela alteração do gene da glutaminase juntamente com alterações na hemodinâmica cerebral parecem ser fatores cruciais na a patogênese da encefalopatia. Vários estudos exploraram o potencial de infecções bacterianas, hiponatremia, ingestão de álcool e fatores responsáveis ​​pela inflamação sistêmica na EH. A EH é diagnosticada após exclusão de outras causas de cognição alterada, como condições metabólicas, neurológicas e psiquiátricas. As características clínicas da EH em pacientes com ACLF são muito semelhantes àquelas com EH na insuficiência hepática aguda (ALF). A clara correlação dos níveis séricos de amônia, inflamação sistêmica e evolução da EH em pacientes com ACLF não é bem compreendida.

Os fatores precipitantes da EH, como constipação, hiponatremia, infecções, etc., devem ser prontamente identificados e tratados adequadamente. Atualmente, a abordagem da medicina baseada em evidências para o tratamento da EH é restrita à evacuação intestinal precoce e à administração de antibióticos não absorvíveis, como a rifaximina. Antibióticos, prebióticos, tratamento de diabetes e outros tratamentos de suporte reduzem a inflamação sistêmica.

A maioria dos esquemas terapêuticos no tratamento da encefalopatia hepática são direcionados para a redução da geração de produtos nitrogenados, para os quais o intestino é o principal local de geração e o órgão de acúmulo de toxinas nitrogenadas, especialmente Amônia em pacientes com insuficiência hepática e shunt portossistêmico Tratamento de Encefalopatia hepática A lactulose (beta-1,4-galactosido-frutose) tem sido utilizada na prática para o tratamento da EH devido aos seus efeitos redutores de amônia. O mecanismo pelo qual a lactulose atua ainda permanece controverso e acredita-se que seja pelos seguintes métodos, primeiro é o metabolismo da lactulose pelas bactérias intestinais liberando ácidos orgânicos que desempenham um papel vital na retenção de íons de amônio, o segundo é pela eliminação de organismos geradores de amônia e o terceiro é pela substituição de organismos aminogênicos por urease sem bactérias acidófilas. O papel da inibição da glutamina seguida pela diminuição da gênese de amônia também foi considerado. O manejo e o tratamento de pacientes com OHE são focados principalmente na eliminação de fatores precipitantes subjacentes, suporte nutricional e redução da amônia. A lactulose e a rifaximina são os medicamentos mais utilizados para diminuir a geração de amônia; no entanto, seu mecanismo de ação exato ainda não é bem compreendido.

REVISÃO DE LITERATURA:

Papel proposto do PEG 3350 na EH Antes do uso rotineiro de dissacarídeos não absorvíveis, laxantes simples eram usados ​​no tratamento da encefalopatia hepática assumindo os efeitos benéficos da evacuação intestinal na resolução de distúrbios neurocognitivos em doenças hepáticas. Com esse princípio, foram realizados ensaios avaliando os benefícios clínicos da solução de PEG, que é um laxante comumente usado rotineiramente no preparo intestinal para colonoscopia. Atualmente, existem dados significativos que mostram os efeitos benéficos do PEG 3350 na EH evidente devido à cirrose subjacente, no entanto, sua eficácia no ACLF ainda precisa ser investigada. Semelhante à lactulose, o polietileno glicol não é absorvido pelo intestino, mas também não possui a carga de carboidratos não absorvidos que ajuda na redução do pH das fezes e aumenta a quantidade de água perdida nas fezes. Além disso, a taxa de excreção de amônia pelas fezes é aumentada com PEG em comparação com a lactulose. Neste estudo, propomos avaliar o perfil de eficácia e segurança de PEG3350 mais lactulose versus lactulose isoladamente para o tratamento de ACLF. Um entendimento essencial necessário com o uso de PEG é considerar que ele exerce um efeito catártico significativo e, portanto, pode evoluir para desidratação, hipovolemia, diseletrolemia e até anormalidades gasométricas. É também o agente preparatório usado com mais destaque em pacientes submetidos à colonoscopia e, portanto, amplamente utilizado na população humana em todo o mundo. As preparações de PEG estão facilmente disponíveis e são econômicas. Outro benefício potencial da utilização de PEG para EH é que pode resultar em diminuição do tempo de internação, dependendo das causas da EH. Ao acelerar o tratamento da encefalopatia hepática, o PEG pode ajudar os pacientes a retornar à vida normal mais rapidamente e diminuir o custo direto e indireto da doença causada pela encefalopatia hepática. A PEG, que resolve a diminuição do nível de consciência de forma mais eficaz e rápida nas primeiras 24 horas, também pode ajudar os médicos a identificar as outras causas do estado mental alterado com mais rapidez e precisão.

Alguns dos ensaios que compararam a eficácia do PEG no tratamento da EH são:

Conclusão do Julgamento do Autor. Rahimi et al., (n=50) "Lactulose vs Polietilenoglicol 3350-Solução eletrolítica para tratamento de encefalopatia hepática evidente O ensaio clínico randomizado HELP" "PEG levou a uma resolução HE mais rápida do que a terapia padrão".

Naderian et al., (n = 40) "Polietileno glicol e lactulose versus lactulose isolada no tratamento da encefalopatia hepática em pacientes com cirrose: um estudo controlado randomizado de não inferioridade" "O uso de PEG junto com lactulose em comparação com lactulose sozinha é mais eficaz no tratamento da encefalopatia hepática em pacientes com cirrose".

Pacientes e métodos:

Desenho do estudo: Um estudo prospectivo de coorte intervencionista usando a droga PEG3350 + lactulose versus lactulose sozinha.

Alocação: randomizado Modelo de intervenção: atribuição paralela Mascaramento: nenhum, rótulo aberto Objetivo principal: tratamento. Local: Hospital acadêmico - PGI (Chandigarh, Índia). Os pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade serão abordados para consentimento informado por escrito.