Neinvazivní ventilace po extubaci (profylaktická), aby se zabránilo selhání extubace u kriticky obézních pacientů (EXTUB-OBESE)

Mechanická ventilace je první umělou podporou používanou na jednotce intenzivní péče (JIP). Po období invazivní umělé ventilace by pacienti měli být odděleni od ventilátoru (období odstavení od umělé ventilace). Pokud je odvykání a extubace (odstranění tracheální intubační trubice) úspěšné u přibližně 80 až 90 % resuscitovaných pacientů, u 10 až 20 % se rozvine akutní respirační selhání (ARF) ve dnech následujících po extubaci. Tento výskyt je vyšší u pacientů nejkřehčích v respirační oblasti (obézní pacienti, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), senioři, srdeční selhání, pooperační kardio-hrudní a/nebo břišní operace...). Léčba postextubačního ARS spočívá v etiologické léčbě spojené s ventilační podporou, která obvykle vyžaduje použití nové endotracheální intubace k provedení „invazivní“ umělé ventilace. Tato invazivní ventilace je zodpovědná za nadměrnou morbiditu a nadměrnou mortalitu. Proto je pro lékaře zásadní zabránit všemi prostředky vzniku ARS po extubaci. Jednou z nejdůležitějších příčin selhání extubace je nerovnováha mezi zátěží dýchacího systému a jeho schopností ji překonat, což vede k abnormalitám výměny plynů, jmenovitě hypoxii a hyperkapnii. Po extubaci je proto nezbytné zajistit dostatečnou oxygenaci. Na JIP se kyslíková terapie běžně používá ke zlepšení a zajištění adekvátní oxygenace.

Obezita, hlavní problém veřejného zdraví v průmyslově vyspělých zemích, se týká 10 až 20 % resuscitačních vstupů ve Francii. Je spojena s nadměrnou morbiditou a delší dobou mechanické ventilace ve srovnání s běžnou populací. Vliv na úmrtnost je sporný, některé studie naznačují ochranný nebo neutrální účinek obezity, pojmenovaný „paradox obezity“. Na ventilační úrovni se kombinuje několik patofyziologických změn, které přispívají ke zvýšení výskytu respiračních komplikací. Plicní objemy jsou amputovány, index tělesné hmotnosti (BMI) negativně koreluje s funkční reziduální kapacitou a vitální kapacitou. Poddajnost dýchacího systému je snížena hmotností hrudní stěny. Snížená poddajnost a zvýšený odpor dýchacích cest vedou ke zvýšené práci dýchacích svalů. Všechny tyto patofyziologické změny u obézního pacienta vysvětlují nadměrné riziko desaturace a ARF v období po extubaci. Kromě vnitřních rizikových faktorů spojených s obezitou je období po extubaci poznamenáno řadou rizikových faktorů pro rozvoj ARS a selhání extubace.

Zkoumání různých moderních modalit adekvátní postextubační oxygenoterapie u obézních resuscitačních pacientů k prevenci výskytu extubačního selhání nebo postextubačního ARS však nebylo nikdy studováno.

Již více než 20 let je neinvazivní ventilace (NIV) základní modalitou v prevenci ("preventivní NIV") a managementu ("kurativní NIV") respiračního selhání na JIP. Výhody této ventilační modality jsou: respektování obranných mechanismů dýchacích cest (udržování řeči a kašle), eliminace laryngeálního a tracheálního traumatu vyvolaného intubační trubicí, zlepšení komfortu, snížení rizika bronchopulmonální nozokomiální infekce.

Alternativou k NIV je jednoduché podávání kyslíku. Pro oxygenoterapii po extubaci se běžně používají dvě zařízení dodávající nízké průtoky kyslíku: Venturiho maska ​​a nosní kanyly. Nosní kanyly jsou preferovány pacienty a je méně pravděpodobné, že budou odstraněny, ale mohou způsobit nepohodlí v důsledku suchosti nosní sliznice, když se používají průtoky kyslíku větší než 4 l/min. Venturiho maska ​​dodává předem stanovené koncentrace kyslíku v rozmezí od 24 do 60 %, ale maska ​​je obecně méně pohodlná než nosní kanyla a je pravděpodobnější, že bude přemístěna nebo odstraněna. V klinické praxi se Venturiho maska ​​častěji používá po extubaci, protože kriticky nemocní pacienti dýchají přednostně otevřenými ústy než nosem.

Nedávno byl na trh uveden nový přístroj pro kyslíkovou terapii. Toto zařízení (Optiflow®, Fisher & Paykel, Nový Zéland) High Flow Nasal Humidified Oxygen Therapy (HFNO) je schopno dodávat kyslík zvlhčený nosními kanylami. Tento systém má několik teoretických výhod: vysoké průtoky snižují ředění vdechovaného kyslíku a umožňují přesnou distribuci FiO2 v průběhu inspirační fáze přizpůsobením maximálního průtoku pacientovi. Vysoký průtok kyslíku může mít také mycí účinek na mrtvý prostor nosohltanu. Kromě toho účinek závislý na průtoku pomáhá vytvářet kontinuální pozitivní end-exspirační tlak (PEEP), související s mechanismem strhávání vzduchu, který byl dokumentován u zdravých dobrovolníků a pacientů s CHOPN. Konečně, použití vysoké úrovně vlhkosti by mohlo zabránit změnám řasinkového epitelu dýchacího traktu, zachovat aktivitu mukociliárního systému a usnadnit eliminaci sekretů. Ve studii u neobézních pacientů bylo prokázáno, že HFNO zlepšuje okysličení ve srovnání s Venturiho maskou a zároveň snižuje dechovou frekvenci, PaCO2 a diskomfort u pacientů, kteří dostávali oxygenoterapii po extubaci. Tyto pozitivní účinky HFNO byly spojeny s menším posunem rozhraní a menší desaturací kyslíkem než Venturiho maska. Sekundárním výsledkem bylo, že potřeba reintubace po 48 hodinách byla u HFNO nižší než u Venturiho masky (4 % vs. 21 %).

Aby se snížil výskyt selhání extubace (potřeba reintubace během 48–72 hodin po extubaci) u nejkřehčích pacientů (včetně obézních pacientů), doporučuje se na jednotce intenzivní péče profylakticky používat různé strategie podpory ventilace a / nebo okysličení, mezi které patří:

• NIV, která umožňuje dodávat stanovenou hladinu kyslíku dodávaného pomocí ventilační podpory pomocí dvou úrovní tlaku (inspirační pomůcka + pozitivní exspirační tlak), ale přerušovaně, s trváním sezení v závislosti na toleranci pacienta.
• Oxygenoterapie, kterou lze podávat dvěma způsoby: HFNO nebo standardní oxygenoterapií.

3.2 Mezera ve znalostech a výzkumná hypotéza V observační studii 124 pacientů EL Sohl et al. porovnávali NIV se standardním kyslíkem, aby se zabránilo selhání extubace, a prokázali 16% snížení absolutního rizika ARF při použití NIV ve srovnání se standardním kyslíkem po extubaci. U 155 obézních pacientů po operaci srdce Corley et al. porovnávali HFNO a standardní kyslík, aby se předešlo selhání extubace, aniž by se ukázal jakýkoli rozdíl.

Žádná z těchto studií však současně neporovnávala nejnovější dostupná zařízení: NIV, HFNO a standardní kyslík, ani jejich spojení. HFNO se nyní často používá a PEP vydaný HFNO je mnohem nižší než ten vydaný NIV. Otevření článků a pravděpodobné udržení zbytkové funkční kapacity je při použití HFNO menší než NIV. Dvě oxygenační metody (NIV a HFNO) se tedy jeví jako komplementární v případě ARS po extubaci u obézních pacientů. Přínos NIV +/- HFNO ve srovnání s kyslíkem (standardním kyslíkem nebo HFNO) pro zlepšení kvality postextubační oxygenace u obézních pacientů na JIP nebyl nikdy studován.

V této multicentrické, randomizované, kontrolované, intervenční studii u mechanicky ventilovaných obézních kriticky nemocných pacientů budeme testovat hypotézu, že NIV (spojená s HFNO nebo standardním kyslíkem) je lepší než kyslík (HFNO nebo standardní kyslík), abychom zabránili rozvoji ARF v obézní extubovaní pacienti na jednotce intenzivní péče.

3.3 Originalita a inovativní aspekty studie NIV se ukázala jako účinná v malých observačních studiích v prevenci ARS po extubaci obézních pacientů na JIP nebo v pooperačním prostředí. Kontrolní skupinou byla standardní oxygenoterapie, která byla ještě před pár lety standardem péče. V současné době se HFNO používá stále více a ukázalo se, že není horší než NIV u pacientů s ARS po kardiotorakální operaci a u vysoce rizikových pacientů po extubaci na JIP. Dosud žádná prospektivní randomizovaná studie neporovnávala NIV (střídající se s HFNO nebo standardním kyslíkem) s kyslíkovou terapií (HFNO nebo standardní kyslík), aby se zabránilo selhání extubace u obézních pacientů. Tato studie by byla první, která by porovnala souvislost nejnovějších pokroků v oblasti oxygenace a náboru plic u kriticky nemocných pacientů: NIV, HFNO a standardní kyslík.