Ventilação Não Invasiva Após Extubação (Profilática) para Prevenir Falha de Extubação em Pacientes Obesos Críticos (EXTUB-OBESE)

A ventilação mecânica é o primeiro suporte artificial utilizado em unidade de terapia intensiva (UTI). Após um período de ventilação mecânica invasiva, os pacientes devem ser separados do ventilador (período de desmame da ventilação mecânica). Se o desmame e a extubação (remoção do tubo de intubação traqueal) forem bem-sucedidos em aproximadamente 80 a 90% dos pacientes reanimados, 10 a 20% desenvolverão insuficiência respiratória aguda (IRA) nos dias seguintes à extubação. Esta incidência é maior nos doentes mais frágeis no domínio respiratório (doentes obesos, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), idosos, insuficiência cardíaca, pós-operatório de cirurgia cardio-torácica e/ou abdominal...). O manejo da IRA pós-extubação consiste no tratamento etiológico associado ao suporte ventilatório que geralmente requer o uso de nova intubação endotraqueal para administrar ventilação artificial "invasiva". Essa ventilação invasiva é responsável pelo excesso de morbidade e mortalidade. Portanto, é fundamental que o médico previna por todos os meios a ocorrência de IRA pós-extubação. Uma das causas mais importantes de insucesso da extubação é o desequilíbrio entre a carga imposta ao sistema respiratório e a sua capacidade para a ultrapassar, conduzindo a anomalias nas trocas gasosas, nomeadamente hipóxia e hipercapnia. Garantir a oxigenação adequada é, portanto, essencial após a extubação. Na UTI, a oxigenoterapia é comumente utilizada para melhorar e fornecer oxigenação adequada .

A obesidade, um importante problema de saúde pública nos países industrializados, é responsável por 10 a 20% das internações em reanimação na França. Está associada a excesso de morbidade e maior tempo de ventilação mecânica em comparação com a população geral. O efeito sobre a mortalidade é controverso, alguns estudos sugerem um efeito protetor ou neutro da obesidade, denominado "paradoxo da obesidade". No nível ventilatório, diversas alterações fisiopatológicas se combinam e contribuem para o aumento da incidência de complicações respiratórias . Os volumes pulmonares são amputados, estando o Índice de Massa Corporal (IMC) negativamente correlacionado com a capacidade residual funcional e a capacidade vital. A complacência do sistema respiratório é reduzida pelo peso da parede torácica. A diminuição da complacência e o aumento da resistência das vias aéreas levam ao aumento do trabalho muscular respiratório. Todas essas alterações fisiopatológicas no paciente obeso explicam o risco excessivo de dessaturação e IRA no período pós-extubação. Além dos fatores de risco intrínsecos associados à obesidade, o período pós-extubação é marcado por inúmeros fatores de risco para o desenvolvimento de IRA e falha da extubação.

No entanto, a exploração de diferentes modalidades modernas de oxigenoterapia pós-extubação adequada em pacientes obesos em ressuscitação para prevenir a ocorrência de falha de extubação ou IRA pós-extubação nunca foi estudada.

Há mais de 20 anos, a Ventilação Não Invasiva (VNI) tem sido uma modalidade essencial na prevenção ("VNI preventiva") e no manejo ("VNI curativa") da insuficiência respiratória na UTI. As vantagens dessa modalidade ventilatória são: respeito aos mecanismos de defesa das vias aéreas (manutenção da fala e da tosse), eliminação do trauma laríngeo e traqueal induzido por tubo de intubação, melhora do conforto, redução do risco de infecção broncopulmonar nosocomial .

Uma alternativa à VNI é a simples administração de oxigênio. Dois dispositivos que fornecem baixos fluxos de oxigênio são comumente usados ​​para oxigenoterapia após a extubação: a máscara de Venturi e as cânulas nasais. As cânulas nasais são preferidas pelos pacientes e menos propensas a serem removidas, mas podem causar desconforto devido ao ressecamento da mucosa nasal quando são utilizados fluxos de oxigênio superiores a 4 L/min. A máscara Venturi fornece concentrações predeterminadas de oxigênio variando de 24 a 60%, mas a máscara geralmente é menos confortável do que a cânula nasal e tem maior probabilidade de ser deslocada ou removida. Na prática clínica, a máscara de Venturi é mais utilizada após a extubação porque os pacientes críticos respiram preferencialmente pela boca aberta em vez do nariz.

Mais recentemente, um novo aparelho de oxigenoterapia foi comercializado. Este aparelho (Optiflow®, Fisher & Paykel, Nova Zelândia) da Terapia de Oxigênio Umidificado Nasal de Alto Fluxo (HFNO) é capaz de fornecer oxigênio umidificado por cânulas nasais. Este sistema tem várias vantagens teóricas: altos fluxos reduzem a diluição do oxigênio inalado e permitem a distribuição precisa da FiO2 ao longo da fase inspiratória, adaptando o pico de fluxo ao paciente. O alto fluxo de oxigênio também pode ter um efeito de lavagem no espaço morto da nasofaringe. Além disso, um efeito fluxo-dependente ajuda a gerar uma pressão positiva expiratória final (PEEP) contínua, relacionada a um mecanismo de incorporação de ar, que foi documentado em voluntários saudáveis ​​e pacientes com DPOC. Por fim, o uso de alto nível de umidade poderia prevenir alterações do epitélio ciliado do trato respiratório, manter a atividade do sistema mucociliar e facilitar a eliminação de secreções . Em um estudo em pacientes não obesos, a ONAF demonstrou melhorar a oxigenação em comparação com a máscara de Venturi, reduzindo a frequência respiratória, a PaCO2 e o desconforto em pacientes que receberam oxigenoterapia após a extubação. Esses efeitos positivos do HFNO foram associados a menos deslocamento de interface e menos dessaturações de oxigênio do que a máscara de Venturi. Um resultado secundário foi que a necessidade de reintubação em 48 h foi menor com ONAF do que com máscara de Venturi (4% vs 21%).

Em resumo, para diminuir a incidência de falha de extubação (necessidade de reintubação dentro de 48-72h pós-extubação) dos pacientes mais frágeis (incluindo pacientes obesos), recomenda-se na unidade de terapia intensiva o uso profilático de várias estratégias de suporte ventilatório e / ou oxigenação, dentre os quais:

• VNI que permite fornecer um nível estabelecido de oxigênio fornecido por assistência ventilatória usando dois níveis de pressão (auxílio inspiratório + pressão expiratória positiva), mas de forma intermitente, com duração das sessões dependente da tolerância do paciente.
• Oxigenoterapia, que pode ser administrada de duas formas: ONAF ou oxigenoterapia padrão.

3.2 Lacuna de conhecimento e hipótese de pesquisa Em um estudo observacional de 124 pacientes, EL Sohl et al. compararam a VNI ao oxigênio padrão para evitar falha na extubação e mostraram uma redução de 16% no risco absoluto de IRA usando VNI em comparação com o oxigênio padrão após a extubação. Em 155 pacientes obesos pós-cirurgia cardíaca, Corley et al. compararam ONAF e oxigênio padrão para prevenir falha de extubação, sem mostrar diferença.

No entanto, nenhum desses estudos comparou simultaneamente os dispositivos mais recentes disponíveis: VNI, ONAF e oxigênio padrão, nem sua associação. O HFNO agora é usado com frequência, e o PEP emitido pelo HFNO é muito menor do que o emitido pelo NIV. A abertura das células e a provável manutenção da capacidade funcional residual é menor quando se usa ONAF do que VNI. Assim, os dois métodos de oxigenação (VNI e ONAF) aparecem complementares em caso de IRA após extubação em pacientes obesos. O benefício da VNI +/- ONAF em comparação com o oxigênio (oxigênio padrão ou ONAF) para melhorar a qualidade da oxigenação pós-extubação de pacientes obesos em UTI em geral nunca foi estudado.

Neste estudo multicêntrico, randomizado, controlado e interventivo em pacientes críticos obesos ventilados mecanicamente, testaremos a hipótese de que a VNI (associada a ONAF ou oxigênio padrão) é superior ao oxigênio (ONAF ou oxigênio padrão) para prevenir o desenvolvimento de IRA em pacientes obesos extubados em unidade de terapia intensiva.

3.3 Originalidade e aspectos inovadores do estudo A VNI tem se mostrado eficaz em pequenos estudos observacionais na prevenção de IRA após extubação de pacientes obesos, em UTI ou pós-operatório. O grupo de controle era a oxigenoterapia padrão, que era o tratamento padrão há alguns anos. Atualmente, a ONAF é cada vez mais utilizada e tem se mostrado não inferior à VNI em pacientes com IRA após cirurgia cardiotorácica e em pacientes de alto risco após extubação na UTI. Até o momento, nenhum estudo prospectivo randomizado comparou a VNI (alternada com ONAF ou oxigênio padrão) com oxigenoterapia (ONAF ou oxigênio padrão) para prevenir falha de extubação em pacientes obesos. Este estudo seria o primeiro a comparar a associação dos avanços mais recentes em termos de oxigenação e recrutamento pulmonar em pacientes críticos: VNI, ONAF e oxigênio padrão.