Ikke-invasiv ventilasjon etter ekstubering (profylaktisk) for å forhindre ekstubasjonssvikt hos kritisk overvektige pasienter (EXTUB-OBESE)

Mekanisk ventilasjon er den første kunstige støtten som brukes på intensivavdelingen (ICU). Etter en periode med invasiv mekanisk ventilasjon, bør pasientene separeres fra respiratoren (avvenningsperiode med mekanisk ventilasjon). Hvis avvenning og ekstubering (fjerning av trakeal intubasjonsrøret) er vellykket hos omtrent 80 til 90 % av gjenopplivningspasientene, vil 10 til 20 % utvikle akutt respirasjonssvikt (ARF) i dagene etter ekstubering. Denne forekomsten er høyere hos pasientene som er mest skjøre i luftveiene (overvektige pasienter, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), eldre, hjertesvikt, postoperativ kardio-thorax og/eller abdominal kirurgi ...). Behandlingen av post-ekstubasjons-ARF består av etiologisk behandling assosiert med ventilasjonsstøtte som vanligvis krever bruk av ny endotrakeal intubasjon for å levere "invasiv" kunstig ventilasjon. Denne invasive ventilasjonen er ansvarlig for overflødig sykelighet og overdødelighet. Derfor er det grunnleggende for legen å forhindre forekomsten av ARF etter ekstubasjon. En av de viktigste årsakene til ekstubasjonssvikt er ubalansen mellom belastningen på luftveiene og dets evne til å overvinne den, noe som fører til gassutvekslingsavvik, nemlig hypoksi og hyperkapni. Å sikre tilstrekkelig oksygenering er derfor viktig etter ekstubering. På intensivavdelingen brukes ofte oksygenbehandling for å forbedre og gi tilstrekkelig oksygenering.

Overvekt, et stort folkehelseproblem i de industrialiserte landene, angår 10 til 20 % av gjenopplivingsinnleggelsene i Frankrike. Det er assosiert med overdreven sykelighet og lengre mekanisk ventilasjonstid sammenlignet med befolkningen generelt. Effekt på dødelighet er kontroversiell, noen studier antyder en beskyttende eller nøytral effekt av fedme, kalt "fedmeparadoks". På ventilasjonsnivå kombineres flere patofysiologiske endringer og bidrar til en økning i forekomsten av respirasjonskomplikasjoner. Lungevolumer amputeres, kroppsmasseindeksen (BMI) er negativt korrelert med funksjonell gjenværende kapasitet og vitalkapasitet. Respirasjonssystemets etterlevelse reduseres av vekten av brystveggen. Redusert compliance og økt luftveismotstand fører til økt pustemuskelarbeid. Alle disse patofysiologiske endringene hos overvektige pasienter forklarer overrisikoen for desaturasjon og ARF i post-ekstubasjonsperioden. I tillegg til de iboende risikofaktorene knyttet til fedme, er post-ekstubasjonsperioden preget av en rekke risikofaktorer for utvikling av ARF og ekstubasjonssvikt.

Utforskningen av forskjellige moderne modaliteter for adekvat oksygenbehandling etter ekstubasjon hos overvektige gjenopplivningspasienter for å forhindre forekomst av ekstubasjonssvikt eller post-ekstubasjons-ARF har imidlertid aldri blitt studert.

I over 20 år har ikke-invasiv ventilasjon (NIV) vært en essensiell modalitet i forebygging ("preventive NIV") og behandling ("kurativ NIV") av respirasjonssvikt på intensivavdelingen. Fordelene med denne ventilasjonsmodaliteten er: respekt for luftveisforsvarsmekanismer (vedlikehold av tale og hoste), eliminering av traumer i strupehodet og luftrøret indusert av et intubasjonsrør, forbedret komfort, reduksjon av risikoen for bronkopulmonal nosokomial infeksjon.

Et alternativ til NIV er enkel administrering av oksygen. To enheter som leverer lave oksygenstrømmer brukes vanligvis til oksygenbehandling etter ekstubering: Venturi-masken og nesekanylene. Nesekanylene foretrekkes av pasienter og er mindre sannsynlige for å bli fjernet, men de kan forårsake ubehag på grunn av tørr neseslimhinne når oksygenstrømmer større enn 4 l/min brukes. Venturi-masken leverer forhåndsbestemte oksygenkonsentrasjoner fra 24 til 60 %, men masken er generelt mindre behagelig enn nesekanylen og mer sannsynlig å bli forskjøvet eller fjernet. I klinisk praksis brukes Venturi-masken oftere etter ekstubering fordi kritisk syke pasienter puster fortrinnsvis gjennom åpen munn enn nesen.

Mer nylig har en ny oksygenbehandlingsenhet blitt markedsført. Denne enheten (Optiflow®, Fisher & Paykel, New Zealand) av High Flow Nasal Humidified Oxygen Therapy (HFNO) er i stand til å levere oksygen fuktet med nesekanyler. Dette systemet har flere teoretiske fordeler: høye strømningshastigheter reduserer fortynningen av inhalert oksygen og tillater presis fordeling av FiO2 gjennom inspirasjonsfasen ved å tilpasse den maksimale strømningshastigheten til pasienten. Den høye oksygenstrømmen kan også virke vaskeeffekt på det døde rommet i nasopharynx. I tillegg bidrar en strømningsavhengig effekt til å generere et kontinuerlig positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP), relatert til en luftinnføringsmekanisme, som er dokumentert hos friske frivillige og KOLS-pasienter. Til slutt kan bruk av et høyt fuktighetsnivå forhindre endringer i det cilierte epitelet i luftveiene, opprettholde aktiviteten til slimhinnesystemet og lette eliminering av sekreter. I en studie på ikke-overvektige pasienter, ble HFNO vist å forbedre oksygenering sammenlignet med Venturi-masken, samtidig som den reduserer respirasjonsfrekvens, PaCO2 og ubehag hos pasienter som får oksygenbehandling etter ekstubering. Disse positive effektene av HFNO var assosiert med mindre grensesnittforskyvning og mindre oksygendesaturasjoner enn Venturi-masken. Et sekundært resultat var at behovet for reintubering etter 48 timer var lavere med HFNO enn med Venturi-masken (4 % vs 21 %).

Oppsummert, for å redusere forekomsten av ekstubasjonssvikt (behov for reintubering innen 48-72 timer etter ekstubering) hos de mest skjøre pasientene (inkludert overvektige pasienter), anbefales det på intensivavdelingen å bruke ulike ventilasjonsstøttestrategier profylaktisk og / eller oksygenering, blant annet:

• NIV som gjør det mulig å levere et etablert nivå av oksygen levert via ventilasjonsassistanse ved bruk av to trykknivåer (inspirasjonshjelp + positivt ekspirasjonstrykk), men intermitterende, med varighet av økter avhengig av pasientens toleranse.
• Oksygenbehandling, som kan administreres på to måter: HFNO eller standard oksygenbehandling.

3.2 Kunnskapsgap og forskningshypotese I en observasjonsstudie av 124 pasienter har EL Sohl et al. sammenlignet NIV med standard oksygen for å forhindre ekstubasjonssvikt, og viste en 16 % absolutt risikoreduksjon av ARF ved bruk av NIV sammenlignet med standard oksygen etter ekstubering. I 155 etter hjertekirurgi overvektige pasienter, Corley et al. sammenlignet HFNO og standard oksygen for å forhindre ekstubasjonssvikt, uten å vise noen forskjell.

Imidlertid sammenlignet ingen av disse studiene samtidig de nyeste tilgjengelige enhetene: NIV, HFNO og standard oksygen, og heller ikke deres assosiasjon. HFNO brukes nå ofte, og PEP utstedt av HFNO er ​​mye lavere enn det utstedt av NIV. Åpningen av cellene og sannsynlig vedlikehold av gjenværende funksjonskapasitet er mindre ved bruk av HFNO enn NIV. Dermed virker de to oksygeneringsmetodene (NIV og HFNO) komplementære i tilfelle ARF etter ekstubering hos overvektige pasienter. Fordelen med NIV +/- HFNO sammenlignet med oksygen (standard oksygen eller HFNO) for å forbedre kvaliteten på oksygenering etter ekstubasjon av overvektige pasienter på intensivavdelingen har aldri blitt studert.

I denne multisenter, randomiserte, kontrollerte intervensjonsstudien i mekanisk ventilerte overvektige kritisk syke pasienter, vil vi teste hypotesen om at NIV (assosiert med HFNO eller standard oksygen) er overlegen oksygen (HFNO eller standard oksygen) for å forhindre utvikling av ARF i overvektige ekstuberte pasienter på intensivavdeling.

3.3 Originalitet og innovative aspekter ved studien NIV har vist seg effektiv i små observasjonsstudier for å forhindre ARF etter ekstubering av overvektige pasienter, i intensivavdeling eller postoperativ setting. Kontrollgruppen var standard oksygenbehandling, som var standard behandling for noen år siden. I dag blir HFNO mer og mer brukt, og har vist seg å være ikke-inferior til NIV hos ARF-pasienter etter kardiothoraxkirurgi og hos høyrisikopasienter etter ekstubering på intensivavdelingen. Til dags dato har ingen prospektiv randomisert studie sammenlignet NIV (vekslet med HFNO eller standard oksygen) med oksygenbehandling (HFNO eller standard oksygen) for å forhindre ekstubasjonssvikt hos overvektige pasienter. Denne studien vil være den første som sammenligner sammenhengen mellom de siste fremskrittene når det gjelder oksygenering og lungerekruttering hos kritisk syke pasienter: NIV, HFNO og standard oksygen.