Non-invasiv ventilation efter ekstubation (profylaktisk) for at forhindre ekstubationsfejl hos kritisk overvægtige patienter (EXTUB-OBESE)

Mekanisk ventilation er den første kunstige støtte, der bruges på intensivafdelingen (ICU). Efter en periode med invasiv mekanisk ventilation skal patienterne adskilles fra ventilatoren (fravænningsperiode med mekanisk ventilation). Hvis fravænning og ekstubation (fjernelse af tracheal intubationsrøret) lykkes hos ca. 80 til 90 % af genoplivningspatienterne, vil 10 til 20 % udvikle akut respirationssvigt (ARF) i dagene efter ekstubation. Denne forekomst er højere hos de patienter, der er mest skrøbelige i det respiratoriske område (overvægtige patienter, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), ældre, hjertesvigt, postoperativ kardio-thorax og/eller abdominal kirurgi ...). Håndteringen af ​​post-ekstubation ARF består af ætiologisk behandling forbundet med ventilatorisk støtte, som normalt kræver brug af ny endotracheal intubation for at levere "invasiv" kunstig ventilation. Denne invasive ventilation er ansvarlig for overskydende sygelighed og overdødelighed. Derfor er det grundlæggende for lægen med alle midler at forhindre forekomsten af ​​ARF efter ekstubation. En af de vigtigste årsager til ekstubationsfejl er ubalancen mellem den belastning, der pålægges åndedrætssystemet og dets evne til at overvinde det, hvilket fører til gasudvekslingsabnormiteter, nemlig hypoxi og hyperkapni. Det er derfor vigtigt at sikre tilstrækkelig iltning efter ekstubering. På intensivafdelingen bruges iltbehandling almindeligvis til at forbedre og give tilstrækkelig iltning.

Fedme, et stort folkesundhedsproblem i de industrialiserede lande, vedrører 10 til 20 % af genoplivningsindlæggelserne i Frankrig. Det er forbundet med overskydende sygelighed og længere mekanisk ventilationstid sammenlignet med den generelle befolkning. Effekten på dødeligheden er kontroversiel, nogle undersøgelser tyder på en beskyttende eller neutral effekt af fedme, kaldet "fedmeparadoks". På det ventilatoriske niveau kombineres flere patofysiologiske ændringer og bidrager til en stigning i forekomsten af ​​respiratoriske komplikationer. Lungevolumener amputeres, idet Body Mass Index (BMI) er negativt korreleret med den funktionelle restkapacitet og vitale kapacitet. Åndedrætssystemets compliance reduceres af vægten af ​​brystvæggen. Nedsat compliance og øget luftvejsmodstand fører til øget respiratorisk muskelarbejde. Alle disse patofysiologiske ændringer hos den overvægtige patient forklarer overrisikoen for desaturation og ARF i post-ekstubationsperioden. Ud over de iboende risikofaktorer forbundet med fedme, er post-ekstubationsperioden præget af adskillige risikofaktorer for udvikling af ARF og ekstubationsfejl.

Udforskningen af ​​forskellige moderne modaliteter til adækvat post-ekstubation oxygenterapi hos overvægtige genoplivningspatienter for at forhindre forekomsten af ​​ekstubationsfejl eller post-ekstubations-ARF er dog aldrig blevet undersøgt.

I mere end 20 år har ikke-invasiv ventilation (NIV) været en væsentlig modalitet i forebyggelsen ("forebyggende NIV") og behandling ("kurativ NIV") af respirationssvigt på ICU. Fordelene ved denne ventilationsmodalitet er: respekt for luftvejsforsvarsmekanismer (vedligeholdelse af tale og hoste), eliminering af larynx- og trakealtraume induceret af et intubationsrør, forbedret komfort, reduktion af risikoen for bronkopulmonal nosokomial infektion.

Et alternativ til NIV er den simple administration af ilt. To enheder, der leverer lave iltflows, bruges almindeligvis til iltbehandling efter ekstubation: Venturi-masken og næsekanylerne. Næsekanylerne foretrækkes af patienter og er mindre tilbøjelige til at blive fjernet, men de kan forårsage ubehag på grund af tørhed i næseslimhinden, når der bruges iltstrømme på mere end 4 l/min. Venturi-masken leverer forudbestemte iltkoncentrationer fra 24 til 60 %, men masken er generelt mindre behagelig end næsekanylen og mere tilbøjelig til at blive forskudt eller fjernet. I klinisk praksis bruges Venturi-masken hyppigere efter ekstubation, fordi kritisk syge patienter fortrinsvis trækker vejret gennem åben mund frem for næsen.

For nylig er et nyt iltbehandlingsapparat blevet markedsført. Denne enhed (Optiflow®, Fisher & Paykel, New Zealand) af High Flow Nasal Humidified Oxygen Therapy (HFNO) er i stand til at levere ilt befugtet af næsekanyler. Dette system har adskillige teoretiske fordele: høje flowhastigheder reducerer fortyndingen af ​​inhaleret oxygen og muliggør præcis fordeling af FiO2 gennem den inspiratoriske fase ved at tilpasse den maksimale flowhastighed til patienten. Det høje iltflow kan også virke vaskende på det døde rum i nasopharynx. Derudover hjælper en flowafhængig effekt til at generere et kontinuerligt positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP), relateret til en luftmedrivningsmekanisme, som er blevet dokumenteret hos raske frivillige og KOL-patienter. Endelig kunne brugen af ​​et højt fugtighedsniveau forhindre ændringer af det cilierede epitel i luftvejene, opretholde aktiviteten af ​​slimhinde-ciliærsystemet og lette elimineringen af ​​sekreter. I et studie med ikke-overvægtige patienter blev HFNO vist at forbedre iltningen sammenlignet med Venturi-masken, samtidig med at det reducerede respirationsfrekvens, PaCO2 og ubehag hos patienter, der fik iltbehandling efter ekstubation. Disse positive effekter af HFNO var forbundet med mindre grænsefladeforskydning og mindre iltdesaturationer end Venturi-masken. Et sekundært resultat var, at behovet for reintubation efter 48 timer var lavere med HFNO end med Venturi-masken (4% vs. 21%).

For at reducere forekomsten af ​​ekstubationssvigt (behov for reintubation inden for 48-72 timer efter ekstubation) hos de mest skrøbelige patienter (inklusive overvægtige patienter), anbefales det på intensivafdelingen at anvende forskellige respiratorstøttestrategier profylaktisk og / eller iltning, blandt hvilke:

• NIV som gør det muligt at levere et etableret niveau af ilt leveret via ventilatorisk assistance ved hjælp af to trykniveauer (inspiratorisk hjælpemiddel + positivt udåndingstryk), men intermitterende, med varighed af sessioner afhængig af patientens tolerance.
• Iltbehandling, som kan administreres på to måder: HFNO eller standard oxygenbehandling.

3.2 Videnskløft og forskningshypotese I et observationsstudie af 124 patienter har EL Sohl et al. sammenlignede NIV med standardilt for at forhindre ekstubationsfejl og viste en 16 % absolut risikoreduktion af ARF ved brug af NIV sammenlignet med standardilt efter ekstubation. I 155 efter hjertekirurgi overvægtige patienter, Corley et al. sammenlignede HFNO og standard oxygen for at forhindre ekstubationsfejl uden at vise nogen forskel.

Men ingen af ​​disse undersøgelser sammenlignede samtidigt de seneste tilgængelige enheder: NIV, HFNO og standard oxygen, ej heller deres sammenhæng. HFNO bruges nu ofte, og PEP udstedt af HFNO er ​​meget lavere end det, der udstedes af NIV. Åbningen af ​​cellerne og den sandsynlige opretholdelse af den resterende funktionelle kapacitet er mindre ved brug af HFNO end NIV. Således forekommer de to oxygeneringsmetoder (NIV og HFNO) komplementære i tilfælde af ARF efter ekstubation hos overvægtige patienter. Fordelen ved NIV +/- HFNO sammenlignet med oxygen (standard oxygen eller HFNO) for at forbedre kvaliteten af ​​post-extubation oxygenering af overordnede ICU overvægtige patienter er aldrig blevet undersøgt.

I dette multicenter, randomiserede, kontrollerede interventionsstudie i mekanisk ventilerede overvægtige kritisk syge patienter, vil vi teste hypotesen om, at NIV (associeret med HFNO eller standard oxygen) er bedre end oxygen (HFNO eller standard oxygen) for at forhindre udviklingen af ​​ARF i fede ekstuberet patienter på intensiv afdeling.

3.3 Originalitet og innovative aspekter af undersøgelsen NIV har vist sig at være effektiv i små observationsstudier til at forebygge ARF efter ekstubering af overvægtige patienter, på intensivafdeling eller postoperativt. Kontrolgruppen var standard iltbehandling, som var standardbehandlingen for nogle år siden. I dag bruges HFNO mere og mere og har vist sig at være non-inferior til NIV hos ARF-patienter efter hjertekirurgi og hos højrisikopatienter efter ekstubation på ICU. Hidtil har ingen prospektiv randomiseret undersøgelse sammenlignet NIV (alterneret med HFNO eller standard oxygen) med oxygenbehandling (HFNO eller standard oxygen) for at forhindre ekstubationsfejl hos overvægtige patienter. Denne undersøgelse ville være den første til at sammenligne sammenhængen mellem de seneste fremskridt med hensyn til oxygenering og lungerekruttering hos kritisk syge patienter: NIV, HFNO og standard oxygen.