Nieinwazyjna wentylacja po ekstubacji (profilaktyczna) w celu zapobiegania niepowodzeniu ekstubacji u pacjentów z krytyczną otyłością (EXTUB-OBESE)

Wentylacja mechaniczna jest pierwszym sztucznym wspomaganiem stosowanym na oddziale intensywnej terapii (OIOM). Po okresie inwazyjnej wentylacji mechanicznej chorego należy odłączyć od respiratora (okres odstawiania wentylacji mechanicznej). Jeśli odstawienie od piersi i ekstubacja (usunięcie rurki intubacyjnej dotchawiczej) zakończy się powodzeniem u około 80-90% resuscytowanych pacjentów, u 10-20% rozwinie się ostra niewydolność oddechowa (ARF) w ciągu kilku dni po ekstubacji. Częstość ta jest wyższa u pacjentów najbardziej wrażliwych w zakresie układu oddechowego (pacjenci otyli, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), osoby w podeszłym wieku, niewydolność serca, po operacjach kardiochirurgicznych, klatki piersiowej i / lub jamy brzusznej ...). Postępowanie w ARF po ekstubacji polega na leczeniu etiologicznym związanym ze wspomaganiem wentylacji, które zwykle wymaga zastosowania nowej intubacji dotchawiczej w celu zapewnienia „inwazyjnej” sztucznej wentylacji. Ta inwazyjna wentylacja jest odpowiedzialna za nadmierną chorobowość i śmiertelność. Dlatego tak ważne jest, aby lekarz wszelkimi sposobami zapobiegał wystąpieniu ONN po ekstubacji. Jedną z najważniejszych przyczyn niepowodzenia ekstubacji jest zaburzenie równowagi między obciążeniem układu oddechowego a jego zdolnością do jego przezwyciężenia, prowadzące do zaburzeń wymiany gazowej, czyli niedotlenienia i hiperkapnii. Zapewnienie odpowiedniego natlenienia jest zatem niezbędne po ekstubacji. Na OIT powszechnie stosuje się tlenoterapię w celu poprawy i zapewnienia odpowiedniego utlenowania.

Otyłość, główny problem zdrowia publicznego w krajach uprzemysłowionych, dotyczy 10 do 20% przyjęć resuscytacyjnych we Francji. Wiąże się to z większą zachorowalnością i dłuższym czasem wentylacji mechanicznej w porównaniu z populacją ogólną. Wpływ na śmiertelność jest kontrowersyjny, niektóre badania sugerują ochronne lub neutralne działanie otyłości, zwane „paradoksem otyłości”. Na poziomie oddechowym łączy się kilka zmian patofizjologicznych, które przyczyniają się do wzrostu częstości powikłań oddechowych. Objętości płuc są amputowane, a wskaźnik masy ciała (BMI) jest ujemnie skorelowany z czynnościową pojemnością zalegającą i pojemnością życiową. Podatność układu oddechowego jest zmniejszona przez ciężar ściany klatki piersiowej. Zmniejszona podatność i zwiększony opór dróg oddechowych prowadzą do wzmożonej pracy mięśni oddechowych. Wszystkie te zmiany patofizjologiczne u otyłego pacjenta wyjaśniają zwiększone ryzyko desaturacji i ARF w okresie po ekstubacji. Poza wewnętrznymi czynnikami ryzyka związanymi z otyłością, w okresie po ekstubacji występują liczne czynniki ryzyka rozwoju ARF i niepowodzenia ekstubacji.

Jednak badanie różnych współczesnych metod odpowiedniej tlenoterapii po ekstubacji u otyłych pacjentów podczas resuscytacji w celu zapobiegania wystąpieniu niepowodzenia ekstubacji lub ARF po ekstubacji nigdy nie było badane.

Od ponad 20 lat wentylacja nieinwazyjna (NIV) jest podstawowym sposobem zapobiegania („prewencyjna NIV”) i leczenia („lecznicza NIV”) niewydolności oddechowej na OIT. Zaletami tej metody wentylacji są: poszanowanie mechanizmów obronnych dróg oddechowych (podtrzymanie mowy i kaszlu), eliminacja urazów krtani i tchawicy wywołanych rurką intubacyjną, poprawa komfortu, zmniejszenie ryzyka zakażeń szpitalnych oskrzelowo-płucnych.

Alternatywą dla NIV jest proste podawanie tlenu. Do tlenoterapii po ekstubacji powszechnie stosuje się dwa urządzenia dostarczające niskie przepływy tlenu: maskę Venturiego i kaniule nosowe. Kaniule nosowe są preferowane przez pacjentów i rzadziej usuwane, ale mogą powodować dyskomfort z powodu suchości błony śluzowej nosa, gdy stosuje się przepływy tlenu większe niż 4 l/min. Maska Venturiego dostarcza z góry określone stężenia tlenu w zakresie od 24 do 60%, ale maska ​​jest generalnie mniej wygodna niż kaniula nosowa i jest bardziej podatna na przemieszczenie lub usunięcie. W praktyce klinicznej maska ​​Venturiego jest częściej stosowana po ekstubacji, ponieważ krytycznie chorzy oddychają preferencyjnie przez otwarte usta, a nie przez nos.

Niedawno wprowadzono na rynek nowe urządzenie do terapii tlenowej. To urządzenie (Optiflow®, Fisher & Paykel, Nowa Zelandia) do terapii tlenem o wysokim przepływie do nosa (HFNO) jest w stanie dostarczać tlen nawilżony przez kaniule nosowe. Ten system ma kilka teoretycznych zalet: wysokie prędkości przepływu zmniejszają rozcieńczenie wdychanego tlenu i umożliwiają precyzyjne rozprowadzenie FiO2 w fazie wdechu poprzez dostosowanie szczytowego natężenia przepływu do pacjenta. Wysoki przepływ tlenu może również działać myjąco na martwą przestrzeń nosogardzieli. Ponadto efekt zależny od przepływu pomaga generować ciągłe dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP), związane z mechanizmem napowietrzania, co zostało udokumentowane u zdrowych ochotników i pacjentów z POChP. Wreszcie stosowanie wysokiego poziomu wilgotności mogłoby zapobiegać zmianom nabłonka rzęskowego dróg oddechowych, utrzymywać aktywność układu śluzowo-rzęskowego i ułatwiać wydalanie wydzieliny. W badaniu z udziałem pacjentów nieotyłych wykazano, że HFNO poprawia utlenowanie w porównaniu z maską Venturiego, jednocześnie zmniejszając częstość oddechów, PaCO2 i dyskomfort u pacjentów otrzymujących tlenoterapię po ekstubacji. Te pozytywne efekty HFNO były związane z mniejszym przemieszczeniem interfejsu i mniejszą desaturacją tlenu niż maska ​​Venturiego. Wtórnym wynikiem było to, że potrzeba ponownej intubacji po 48 godzinach była mniejsza w przypadku HFNO niż w przypadku maski Venturiego (4% vs 21%).

Podsumowując, w celu zmniejszenia częstości niepowodzeń ekstubacji (konieczność ponownej intubacji w ciągu 48-72 godzin po ekstubacji) u najbardziej wrażliwych pacjentów (w tym pacjentów otyłych) zaleca się na oddziale intensywnej terapii profilaktyczne stosowanie różnych strategii wspomagania wentylacji i / lub dotlenienie, w tym:

• NIV, która pozwala na dostarczenie ustalonego poziomu tlenu dostarczanego poprzez wspomaganie wentylacji przy użyciu dwóch poziomów ciśnienia (wspomaganie wdechowe + dodatnie ciśnienie wydechowe), ale z przerwami, z czasem trwania sesji zależnym od tolerancji pacjenta.
• Terapia tlenowa, którą można podawać na dwa sposoby: HFNO lub standardową tlenoterapię.

3.2 Luka w wiedzy i hipoteza badawcza W badaniu obserwacyjnym 124 pacjentów EL Sohl i in. porównali NIV ze standardowym tlenem, aby zapobiec niepowodzeniu ekstubacji, i wykazali 16% bezwzględne zmniejszenie ryzyka ARF przy użyciu NIV w porównaniu ze standardowym tlenem po ekstubacji. U 155 otyłych pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych Corley i in. porównali HFNO i standardowy tlen, aby zapobiec niepowodzeniu ekstubacji, nie wykazując żadnej różnicy.

Jednak żadne z tych badań nie porównywało jednocześnie najnowszych dostępnych urządzeń: NIV, HFNO i standardowego tlenu, ani ich związku. HFNO jest obecnie często używany, a PEP wydawany przez HFNO jest znacznie niższy niż ten wydawany przez NIV. Otwarcie komórek i prawdopodobne utrzymanie resztkowej pojemności funkcjonalnej jest mniejsze przy stosowaniu HFNO niż NIV. Tak więc obie metody utlenowania (NIV i HFNO) wydają się komplementarne w przypadku ARF po ekstubacji u pacjentów otyłych. Nigdy nie badano korzyści z NIV +/- HFNO w porównaniu z tlenem (tlen standardowy lub HFNO) w celu poprawy jakości utlenowania po ekstubacji u ogółu otyłych pacjentów OIOM.

W tym wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu interwencyjnym u otyłych pacjentów w stanie krytycznym, wentylowanych mechanicznie, przetestujemy hipotezę, że NIV (związana z HFNO lub standardowym tlenem) przewyższa tlen (HFNO lub standardowy tlen), aby zapobiec rozwojowi ARF w otyli ekstubowani pacjenci na oddziale intensywnej terapii.

3.3 Oryginalność i innowacyjne aspekty badania NIV okazała się skuteczna w małych badaniach obserwacyjnych w zapobieganiu ARF po ekstubacji pacjentów otyłych, na OIOM-ie lub w warunkach pooperacyjnych. Grupę kontrolną stanowiła standardowa tlenoterapia, która jeszcze kilka lat temu była standardem postępowania. Obecnie HFNO jest coraz częściej stosowana i okazała się nie gorsza niż NIV u pacjentów z ONN po operacjach kardiochirurgicznych oraz u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka po ekstubacji na OIT. Do tej pory żadne prospektywne randomizowane badanie nie porównywało NIV (naprzemiennie z HFNO lub standardowym tlenem) z terapią tlenową (HFNO lub standardowym tlenem) w celu zapobiegania niepowodzeniom ekstubacji u otyłych pacjentów. To badanie byłoby pierwszym, które porównałoby związek najnowszych postępów w zakresie utlenowania i rekrutacji płuc u pacjentów w stanie krytycznym: NIV, HFNO i standardowy tlen.