Icke-invasiv ventilation efter extubation (profylaktisk) för att förhindra extubationsmisslyckande hos kritiskt överviktiga patienter (EXTUB-OBESE)

Mekanisk ventilation är det första konstgjorda stödet som används på intensivvårdsavdelningen (ICU). Efter en period av invasiv mekanisk ventilation ska patienter separeras från ventilatorn (avvänjningsperiod för mekanisk ventilation). Om avvänjning och extubation (borttagning av trakeal intubationsröret) lyckas hos cirka 80 till 90 % av återupplivningspatienterna, kommer 10 till 20 % att utveckla akut andningssvikt (ARF) dagarna efter extubation. Denna incidens är högre hos de patienter som är mest ömtåliga i andningsområdet (överviktiga patienter, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), äldre, hjärtsvikt, postoperativ kardio-thorax- och/eller bukkirurgi ...) . Hanteringen av post-extubation ARF består av etiologisk behandling associerad med ventilationsstöd som vanligtvis kräver användning av ny endotrakeal intubation för att leverera "invasiv" artificiell ventilation. Denna invasiva ventilation är ansvarig för överdriven sjuklighet och överdödlighet. Därför är det grundläggande för läkaren att med alla medel förhindra uppkomsten av ARF efter extubation. En av de viktigaste orsakerna till extubationsfel är obalansen mellan belastningen på andningssystemet och dess förmåga att övervinna den, vilket leder till gasutbytesavvikelser, nämligen hypoxi och hyperkapni. Att säkerställa tillräcklig syresättning är därför viktigt efter extubering. På intensivvårdsavdelningen används syrgasbehandling vanligtvis för att förbättra och ge tillräcklig syresättning.

Fetma, ett stort folkhälsoproblem i industriländerna, berör 10 till 20 % av återupplivningsinläggen i Frankrike. Det är associerat med överdriven sjuklighet och längre mekanisk ventilationstid jämfört med den allmänna befolkningen. Effekten på dödligheten är kontroversiell, vissa studier tyder på en skyddande eller neutral effekt av fetma, kallad "fetmaparadox". På ventilationsnivå kombineras flera patofysiologiska förändringar och bidrar till en ökning av förekomsten av respiratoriska komplikationer. Lungvolymer amputeras, kroppsmassaindexet (BMI) är negativt korrelerat med den funktionella kvarvarande kapaciteten och vitalkapaciteten. Andningssystemets följsamhet reduceras av vikten av bröstväggen. Minskad följsamhet och ökat luftvägsmotstånd leder till ökat andningsmuskelarbete. Alla dessa patofysiologiska förändringar hos den feta patienten förklarar överrisken för desaturation och ARF under postextubationsperioden. Utöver de inneboende riskfaktorerna förknippade med fetma, präglas perioden efter extubation av många riskfaktorer för utveckling av ARF och extubationsfel.

Utforskningen av olika moderna metoder för adekvat syrgasbehandling efter extubation hos överviktiga återupplivningspatienter för att förhindra förekomsten av extubationsfel eller postextubations-ARF har dock aldrig studerats.

I över 20 år har icke-invasiv ventilation (NIV) varit en väsentlig modalitet för att förebygga ("preventive NIV") och hantera ("kurativ NIV") av andningssvikt på intensivvårdsavdelningen. Fördelarna med denna ventilationsmodalitet är: respekt för luftvägarnas försvarsmekanismer (tal och hostunderhåll), eliminering av larynx- och trakealtrauma inducerat av en intubationsslang, förbättrad komfort, minskning av risken för bronkopulmonell nosokomial infektion.

Ett alternativ till NIV är den enkla administreringen av syre. Två enheter som levererar låga syreflöden används vanligtvis för syrgasbehandling efter extubation: Venturi-masken och näskanylerna. Näskanylerna föredras av patienter och är mindre benägna att avlägsnas, men de kan orsaka obehag på grund av torr nässlemhinna när syreflöden större än 4 L/min används. Venturi-masken levererar förutbestämda syrekoncentrationer som sträcker sig från 24 till 60 %, men masken är i allmänhet mindre bekväm än näskanylen och mer sannolikt att den förskjuts eller tas bort. I klinisk praxis används Venturi-masken oftare efter extubation eftersom kritiskt sjuka patienter andas företrädesvis genom öppen mun än genom näsan.

På senare tid har en ny syrgasbehandlingsapparat marknadsförts. Denna enhet (Optiflow®, Fisher & Paykel, Nya Zeeland) från High Flow Nasal Humidified Oxygen Therapy (HFNO) kan leverera syre fuktat med näskanyler. Detta system har flera teoretiska fördelar: höga flödeshastigheter minskar utspädningen av inhalerat syre och tillåter exakt fördelning av FiO2 genom hela inandningsfasen genom att anpassa toppflödeshastigheten till patienten. Det höga syreflödet kan också ha en tvätteffekt på det döda utrymmet i nasofarynx. Dessutom hjälper en flödesberoende effekt till att generera ett kontinuerligt positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP), relaterat till en luftinfångningsmekanism, som har dokumenterats hos friska frivilliga och KOL-patienter. Slutligen kan användningen av en hög luftfuktighet förhindra förändringar av det cilierade epitelet i andningsvägarna, upprätthålla aktiviteten hos slemhinne-ciliärsystemet och underlätta elimineringen av sekret. I en studie på icke-överviktiga patienter visades HFNO förbättra syresättningen jämfört med Venturi-masken, samtidigt som den minskade andningsfrekvensen, PaCO2 och obehag hos patienter som fick syrgasbehandling efter extubation. Dessa positiva effekter av HFNO var förknippade med mindre gränssnittsförskjutning och mindre syremättnad än Venturi-masken. Ett sekundärt resultat var att behovet av reintubation vid 48 timmar var lägre med HFNO än med Venturi-masken (4 % mot 21 %).

Sammanfattningsvis, för att minska förekomsten av extubationssvikt (behov av återtubation inom 48-72 timmar efter extubation) hos de mest ömtåliga patienterna (inklusive överviktiga patienter), rekommenderas på intensivvårdsavdelningen att profylaktiskt använda olika ventilationsstödstrategier och / eller syresättning, bland annat:

• NIV som gör det möjligt att leverera en etablerad nivå av syre som levereras via andningshjälp med två trycknivåer (inspirationshjälp + positivt utandningstryck), men intermittent, med varaktigheten av sessionerna beroende på patientens tolerans.
• Syrgasbehandling, som kan administreras på två sätt: HFNO eller vanlig syrgasbehandling.

3.2 Kunskapslucka och forskningshypotes I en observationsstudie av 124 patienter har EL Sohl et al. jämförde NIV med standardsyre för att förhindra extubationsfel och visade en 16% absolut riskminskning av ARF med användning av NIV jämfört med standardsyre efter extubering. I 155 efter hjärtkirurgi överviktiga patienter, Corley et al. jämförde HFNO och standardsyre för att förhindra extubationsfel, utan att visa någon skillnad.

Men ingen av dessa studier jämförde samtidigt de senaste tillgängliga enheterna: NIV, HFNO och standardsyre, inte heller deras association. HFNO används nu ofta, och PEP som utfärdas av HFNO är mycket lägre än den som utfärdas av NIV. Öppningen av cellerna och det sannolika bibehållandet av den kvarvarande funktionella kapaciteten är mindre vid användning av HFNO än NIV. Således verkar de två syresättningsmetoderna (NIV och HFNO) kompletterande vid ARF efter extubation hos överviktiga patienter. Fördelarna med NIV +/- HFNO jämfört med syre (standardsyre eller HFNO) för att förbättra kvaliteten på syresättning efter extubation av övergripande ICU-överviktiga patienter har aldrig studerats.

I denna multicenter, randomiserade, kontrollerade, interventionsstudie på mekaniskt ventilerade feta kritiskt sjuka patienter, kommer vi att testa hypotesen att NIV (associerad med HFNO eller standardsyre) är överlägsen syre (HFNO eller standardsyre) för att förhindra utvecklingen av ARF i överviktiga extuberade patienter på intensivvårdsavdelning.

3.3 Originalitet och innovativa aspekter av studien NIV har visat sig vara effektiv i små observationsstudier för att förebygga ARF efter extubation av överviktiga patienter, på intensivvårdsavdelning eller postoperativ miljö. Kontrollgruppen var standard syrgasbehandling, vilket var standard för vård för några år sedan. Numera används HFNO mer och mer och har visat sig vara non-inferior till NIV hos ARF-patienter efter hjärtkirurgi och hos högriskpatienter efter extubation på ICU. Hittills har ingen prospektiv randomiserad studie jämfört NIV (omväxlande med HFNO eller standardsyre) med syrgasbehandling (HFNO eller standardsyre) för att förhindra extubationsfel hos överviktiga patienter. Denna studie skulle vara den första att jämföra sambandet mellan de senaste framstegen när det gäller syresättning och lungrekrytering hos kritiskt sjuka patienter: NIV, HFNO och standardsyre.