拔管后无创通气（预防性）预防严重肥胖患者拔管失败 (EXTUB-OBESE)

机械通气是重症监护病房（ICU）使用的第一种人工支持。 有创机械通气一段时间后，患者应脱离呼吸机（机械通气撤机期）。 如果撤机和拔管（移除气管插管）在大约 80% 到 90% 的复苏患者中成功，则 10% 到 20% 将在拔管后的几天内发展为急性呼吸衰竭 (ARF)。 这种发生率在呼吸领域最脆弱的患者（肥胖患者、慢性阻塞性肺病 (COPD)、老年人、心力衰竭、心胸外科和/或腹部手术后……）中更高。 拔管后 ARF 的管理包括与通气支持相关的病因治疗，这通常需要使用新的气管插管来提供“侵入性”人工通气。 这种有创通气是造成高发病率和高死亡率的原因。 因此，医生采取一切措施预防ARF拔管后的发生是根本。 拔管失败的最重要原因之一是呼吸系统承受的负荷与其克服负荷的能力之间的不平衡，导致气体交换异常，即缺氧和高碳酸血症。 因此，拔管后确保充足的氧合是必不可少的。 在 ICU 中，氧疗通常用于改善和提供充足的氧合。

肥胖是工业化国家的一个主要公共卫生问题，在法国占复苏入院人数的 10% 到 20%。 与一般人群相比，它与发病率高和机械通气时间更长有关。 对死亡率的影响存在争议，一些研究表明肥胖具有保护性或中性作用，称为“肥胖悖论”。 在通气水平，多种病理生理变化相结合，导致呼吸系统并发症发生率增加。 肺容积被截去，体重指数 (BMI) 与功能残气量和肺活量呈负相关。 胸壁的重量降低了呼吸系统的顺应性。 顺应性降低和气道阻力增加导致呼吸肌工作增加。 肥胖患者的所有这些病理生理学变化解释了拔管后期间去饱和和 ARF 的过度风险。 除了与肥胖相关的内在危险因素外，拔管后时期还存在许多发生 ARF 和拔管失败的危险因素。

然而，从未研究过对肥胖复苏患者拔管后充分氧疗的不同现代方式进行探索，以防止拔管失败或拔管后 ARF 的发生。

20 多年来，无创通气 (NIV) 一直是 ICU 中预防（“预防性 NIV”）和管理（“治疗性 NIV”）呼吸衰竭的基本方式。 这种通气方式的优点是：尊重气道防御机制（言语和咳嗽维持）、消除插管引起的喉部和气管创伤、提高舒适度、降低支气管肺院内感染的风险。

NIV 的替代方法是简单的吸氧。 拔管后通常使用两种输送低氧流量的装置进行氧疗：文丘里面罩和鼻插管。 鼻插管是患者的首选，不太可能被移除，但当使用大于 4 L/min 的氧气流量时，它们会因鼻粘膜干燥而引起不适。 文丘里面罩可提供 24% 至 60% 的预定氧气浓度，但面罩通常不如鼻插管舒适，并且更容易移位或移除。 在临床实践中，拔管后更常使用文丘里面罩，因为重症患者优先通过张开的嘴而不是鼻子呼吸。

最近，一种新的氧疗设备已经上市。 这种高流量经鼻加湿氧疗 (HFNO) 设备（Optiflow®, Fisher & Paykel, New Zealand）能够输送经鼻插管加湿的氧气。 该系统具有几个理论上的优势：高流速减少了吸入氧气的稀释，并通过使峰值流速适应患者来允许在整个吸气阶段精确分布 FiO2。 高氧流量还可以对鼻咽死腔产生冲洗作用。 此外，流量依赖效应有助于产生持续的呼气末正压 (PEEP)，这与空气夹带机制有关，这已在健康志愿者和 COPD 患者中得到证实。 最后，使用高湿度可以防止呼吸道纤毛上皮的改变，维持粘膜纤毛系统的活性，并促进分泌物的排出。 在一项针对非肥胖患者的研究中，与文丘里面罩相比，HFNO 被证明可以改善氧合，同时降低呼吸频率、PaCO2 和拔管后接受氧气治疗的患者的不适。 与文丘里面罩相比，HFNO 的这些积极作用与更少的界面位移和更少的氧饱和度相关。 次要结果是，使用 HFNO 的 48 小时内重新插管的需要低于文丘里面罩（4% 对 21%）。

综上所述，为降低最虚弱患者（包括肥胖患者）拔管失败（拔管后48-72h内需要再次插管）的发生率，建议重症监护病房预防性使用各种通气支持策略和/ 或充氧，其中：

• NIV 允许通过使用两个压力水平（吸气辅助 + 呼气正压）的通气辅助输送既定水平的氧气，但会间歇性地输送氧气，持续时间取决于患者的耐受性。
• 氧疗，可以通过两种方式进行：HFNO 或标准氧疗。

3.2 知识差距和研究假设 在 124 名患者的观察性研究中，EL Sohl 等人。将 NIV 与标准氧气进行比较以防止拔管失败，并显示与拔管后使用标准氧气相比，使用 NIV 可将 ARF 的绝对风险降低 16%。 在 155 名心脏手术后肥胖患者中，Corley 等人。比较了 HFNO 和标准氧气以防止拔管失败，没有显示出任何差异。

然而，这些研究都没有同时比较最新可用的设备：NIV、HFNO 和标准氧气，也没有比较它们的关联。 现在经常使用HFNO，HFNO签发的PEP比NIV签发的低很多。 与 NIV 相比，使用 HFNO 时细胞的开放和剩余功能容量的可能维持较少。 因此，在肥胖患者拔管后发生 ARF 的情况下，两种氧合方法（NIV 和 HFNO）似乎是互补的。 与氧气（标准氧气或 HFNO）相比，NIV +/- HFNO 在改善整个 ICU 肥胖患者拔管后氧合质量方面的优势从未被研究过。

在这项针对肥胖重症机械通气患者的多中心、随机、对照、干预研究中，我们将检验 NIV（与 HFNO 或标准氧气相关）优于氧气（HFNO 或标准氧气）以预防 ARF 发展的假设重症监护室肥胖拔管患者。

3.3 研究的独创性和创新性 NIV 已在小型观察性研究中证明在 ICU 或术后环境中预防肥胖患者拔管后的 ARF 是有效的。 对照组是标准氧疗，这是几年前的标准护理。 如今，HFNO 的使用越来越多，并且已被证明在心胸外科手术后的 ARF 患者和 ICU 拔管后的高危患者中不劣于 NIV。 迄今为止，尚无前瞻性随机研究比较 NIV（与 HFNO 或标准氧气交替使用）与氧疗（HFNO 或标准氧气）预防肥胖患者拔管失败的效果。 这项研究将首次比较危重患者氧合和肺复张方面的最新进展：NIV、HFNO 和标准氧气。