Ventilación no invasiva después de la extubación (profiláctica) para prevenir el fracaso de la extubación en pacientes con obesidad crítica (EXTUB-OBESE)

La ventilación mecánica es el primer soporte artificial utilizado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Después de un período de ventilación mecánica invasiva, los pacientes deben separarse del ventilador (período de destete de la ventilación mecánica). Si el destete y la extubación (retirada del tubo de intubación traqueal) tiene éxito en aproximadamente el 80 al 90 % de los pacientes de reanimación, del 10 al 20 % desarrollará insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en los días posteriores a la extubación. Esta incidencia es mayor en los pacientes más frágiles en el campo respiratorio (pacientes obesos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ancianos, insuficiencia cardiaca, postoperatorios de cirugía cardiotorácica y/o abdominal…). El manejo de la IRA postextubación consiste en el tratamiento etiológico asociado al soporte ventilatorio que suele requerir el uso de nueva intubación endotraqueal para administrar ventilación artificial “invasiva”. Esta ventilación invasiva es responsable del exceso de morbilidad y del exceso de mortalidad. Por lo tanto, es fundamental que el médico prevenga por todos los medios la ocurrencia de IRA post-extubación. Una de las causas más importantes del fracaso de la extubación es el desequilibrio entre la carga impuesta al sistema respiratorio y su capacidad para superarla, lo que conduce a anomalías en el intercambio de gases, a saber, hipoxia e hipercapnia. Por lo tanto, es esencial asegurar una oxigenación adecuada después de la extubación. En la UCI, la oxigenoterapia se usa comúnmente para mejorar y proporcionar una oxigenación adecuada.

La obesidad, un importante problema de salud pública en los países industrializados, afecta del 10 al 20% de las admisiones de reanimación en Francia. Se asocia con exceso de morbilidad y mayor tiempo de ventilación mecánica en comparación con la población general. El efecto sobre la mortalidad es controvertido, algunos estudios sugieren un efecto protector o neutral de la obesidad, denominado "paradoja de la obesidad". A nivel ventilatorio, varios cambios fisiopatológicos se combinan y contribuyen para el aumento de la incidencia de complicaciones respiratorias . Se amputan volúmenes pulmonares, correlacionándose negativamente el Índice de Masa Corporal (IMC) con la capacidad residual funcional y la capacidad vital. La distensibilidad del sistema respiratorio se reduce por el peso de la pared torácica. La disminución de la distensibilidad y el aumento de la resistencia de las vías respiratorias conducen a un mayor trabajo de los músculos respiratorios. Todos estos cambios fisiopatológicos en el paciente obeso explican el sobreriesgo de desaturación e IRA en el período postextubación. Además de los factores de riesgo intrínsecos asociados a la obesidad, el período posterior a la extubación está marcado por numerosos factores de riesgo para el desarrollo de IRA y fracaso de la extubación.

Sin embargo, nunca se ha estudiado la exploración de diferentes modalidades modernas de oxigenoterapia adecuada posterior a la extubación en pacientes obesos en reanimación para prevenir la ocurrencia de fallas en la extubación o IRA posterior a la extubación.

Durante más de 20 años, la Ventilación No Invasiva (VNI) ha sido una modalidad esencial en la prevención ("VNI preventiva") y el manejo ("VNI curativa") de la insuficiencia respiratoria en la UCI. Las ventajas de esta modalidad de ventilación son: respeto de los mecanismos de defensa de las vías respiratorias (mantenimiento del habla y de la tos), eliminación del traumatismo laríngeo y traqueal inducido por un tubo de intubación, mejora del confort, reducción del riesgo de infección nosocomial broncopulmonar .

Una alternativa a la VNI es la simple administración de oxígeno. Dos dispositivos que suministran flujos bajos de oxígeno se usan comúnmente para la oxigenoterapia después de la extubación: la máscara Venturi y las cánulas nasales. Las cánulas nasales son las preferidas por los pacientes y es menos probable que se extraigan, pero pueden causar molestias debido a la sequedad de la mucosa nasal cuando se utilizan flujos de oxígeno superiores a 4 L/min. La máscara Venturi administra concentraciones de oxígeno predeterminadas que van del 24 al 60 %, pero la máscara generalmente es menos cómoda que la cánula nasal y es más probable que se desplace o retire. En la práctica clínica, la máscara de Venturi se usa con mayor frecuencia después de la extubación porque los pacientes críticos respiran preferentemente por la boca abierta que por la nariz.

Más recientemente, se ha comercializado un nuevo dispositivo de oxigenoterapia. Este dispositivo (Optiflow®, Fisher & Paykel, Nueva Zelanda) de Terapia de Oxígeno Humidificado Nasal de Alto Flujo (HFNO) es capaz de entregar oxígeno humidificado por cánulas nasales. Este sistema tiene varias ventajas teóricas: los caudales elevados reducen la dilución del oxígeno inhalado y permiten una distribución precisa de la FiO2 a lo largo de la fase inspiratoria adaptando el caudal máximo al paciente. El alto flujo de oxígeno también puede tener un efecto de lavado en el espacio muerto de la nasofaringe. Además, un efecto dependiente del flujo ayuda a generar una presión positiva continua al final de la espiración (PEEP), relacionada con un mecanismo de arrastre de aire, que se ha documentado en voluntarios sanos y pacientes con EPOC. Finalmente, el uso de un alto nivel de humedad podría prevenir alteraciones del epitelio ciliado de las vías respiratorias, mantener la actividad del sistema mucociliar y facilitar la eliminación de secreciones. En un estudio en pacientes no obesos, se demostró que la HFNO mejora la oxigenación en comparación con la máscara Venturi, al tiempo que reduce la frecuencia respiratoria, la PaCO2 y las molestias en pacientes que reciben oxigenoterapia después de la extubación. Estos efectos positivos de HFNO se asociaron con un menor desplazamiento de la interfaz y menos desaturaciones de oxígeno que la máscara Venturi. Un resultado secundario fue que la necesidad de reintubación a las 48 h fue menor con HFNO que con máscara Venturi (4% vs 21%).

En resumen, para disminuir la incidencia de fracaso de la extubación (necesidad de reintubación dentro de las 48-72 h posteriores a la extubación) de los pacientes más frágiles (incluidos los pacientes obesos), se recomienda en la unidad de cuidados intensivos utilizar profilácticamente diversas estrategias de soporte ventilatorio y / o oxigenación, entre los cuales:

• VNI que permite entregar un nivel establecido de oxígeno entregado vía asistencia ventilatoria utilizando dos niveles de presión (ayuda inspiratoria + presión espiratoria positiva), pero de manera intermitente, con duración de las sesiones dependiendo de la tolerancia del paciente.
• Oxigenoterapia, que se puede administrar de dos formas: HFNO u oxigenoterapia estándar.

3.2 Brecha de conocimiento e hipótesis de investigación En un estudio observacional de 124 pacientes, EL Sohl et al. comparó la VNI con el oxígeno estándar para prevenir el fracaso de la extubación y mostró una reducción del riesgo absoluto de IRA del 16 % con la VNI en comparación con el oxígeno estándar después de la extubación. En 155 pacientes obesos poscirugía cardíaca, Corley et al. compararon HFNO y oxígeno estándar para prevenir el fracaso de la extubación, sin mostrar ninguna diferencia.

Sin embargo, ninguno de estos estudios comparó simultáneamente los dispositivos más recientes disponibles: VNI, HFNO y oxígeno estándar, ni su asociación. HFNO ahora se usa a menudo, y el PEP emitido por HFNO es mucho más bajo que el emitido por NIV. La apertura de las celdas y el probable mantenimiento de la capacidad funcional residual es menor cuando se utiliza HFNO que VNI. Así, los dos métodos de oxigenación (NIV y HFNO) parecen complementarios en caso de IRA tras la extubación en pacientes obesos. Nunca se ha estudiado el beneficio de NIV +/- HFNO en comparación con el oxígeno (oxígeno estándar o HFNO) para mejorar la calidad de la oxigenación posterior a la extubación de los pacientes obesos en la UCI en general.

En este estudio de intervención multicéntrico, aleatorizado, controlado, en pacientes críticos obesos ventilados mecánicamente, probaremos la hipótesis de que la VNI (asociada a HFNO u oxígeno estándar) es superior al oxígeno (HFNO u oxígeno estándar) para prevenir el desarrollo de IRA en Pacientes obesos extubados en unidad de cuidados intensivos.

3.3 Originalidad y aspectos innovadores del estudio La VNI ha demostrado su eficacia en pequeños estudios observacionales para prevenir la IRA tras la extubación de pacientes obesos, en la UCI o en el entorno postoperatorio. El grupo de control fue la oxigenoterapia estándar, que era el estándar de atención hace unos años. Hoy en día, la HFNO es cada vez más utilizada y ha demostrado no ser inferior a la VNI en pacientes con IRA tras cirugía cardiotorácica y en pacientes de alto riesgo tras extubación en UCI. Hasta la fecha ningún estudio prospectivo aleatorizado ha comparado la VNI (alternada con HFNO u oxígeno estándar) con la oxigenoterapia (HFNO u oxígeno estándar) para prevenir el fracaso de la extubación en pacientes obesos. Este estudio sería el primero en comparar la asociación de los avances más recientes en términos de oxigenación y reclutamiento pulmonar en pacientes críticos: VNI, HFNO y oxígeno estándar.