Niet-invasieve beademing na extubatie (profylactisch) om extubatiefalen bij ernstig zwaarlijvige patiënten te voorkomen (EXTUB-OBESE)

Mechanische beademing is de eerste kunstmatige ondersteuning die wordt gebruikt op de intensive care (ICU). Na een periode van invasieve mechanische beademing moeten patiënten worden gescheiden van het beademingsapparaat (ontwenningsperiode van mechanische beademing). Als ontwenning en extubatie (verwijdering van de tracheale intubatietube) succesvol zijn bij ongeveer 80 tot 90% van de reanimatiepatiënten, ontwikkelt 10 tot 20% acute respiratoire insufficiëntie (ARF) in de dagen na extubatie. Deze incidentie is hoger bij patiënten die het meest kwetsbaar zijn op het gebied van de luchtwegen (zwaarlijvige patiënten, chronische obstructieve longziekte (COPD), ouderen, hartfalen, postoperatieve cardio-thoracale en / of abdominale chirurgie ...) . Het beheer van post-extubatie ARF bestaat uit etiologische behandeling geassocieerd met beademingsondersteuning, waarvoor gewoonlijk het gebruik van nieuwe endotracheale intubatie vereist is om "invasieve" kunstmatige beademing te leveren. Deze invasieve beademing is verantwoordelijk voor overmatige morbiditeit en overmatige mortaliteit. Daarom is het van fundamenteel belang voor de arts om met alle middelen het optreden van ARF na extubatie te voorkomen. Een van de belangrijkste oorzaken van het falen van de extubatie is de onevenwichtigheid tussen de belasting van het ademhalingssysteem en het vermogen om dit te overwinnen, wat leidt tot afwijkingen in de gasuitwisseling, namelijk hypoxie en hypercapnie. Zorgen voor voldoende oxygenatie is daarom essentieel na extubatie. Op de IC wordt zuurstoftherapie vaak gebruikt om te verbeteren en voldoende zuurstof te geven.

Obesitas, een groot probleem voor de volksgezondheid in de geïndustrialiseerde landen, betreft 10 tot 20% van de reanimatieopnames in Frankrijk. Het wordt geassocieerd met overmatige morbiditeit en langere mechanische beademingstijd in vergelijking met de algemene bevolking. Effect op mortaliteit is controversieel, sommige studies suggereren een beschermend of neutraal effect van obesitas, genaamd "obesitasparadox". Op beademingsniveau worden verschillende pathofysiologische veranderingen gecombineerd en dragen bij tot een toename van de incidentie van respiratoire complicaties. Pulmonale volumes worden geamputeerd, waarbij de Body Mass Index (BMI) negatief gecorreleerd is met de functionele restcapaciteit en vitale capaciteit. De compliantie van het ademhalingssysteem wordt verminderd door het gewicht van de borstwand. Verminderde therapietrouw en verhoogde weerstand van de luchtwegen leiden tot meer inspanning van de ademhalingsspieren. Al deze pathofysiologische veranderingen bij de zwaarlijvige patiënt verklaren het te grote risico op desaturatie en ARF in de post-extubatieperiode. Naast de intrinsieke risicofactoren die verband houden met obesitas, wordt de post-extubatieperiode gekenmerkt door tal van risicofactoren voor de ontwikkeling van ARF en extubatiefalen.

De verkenning van verschillende moderne modaliteiten van adequate post-extubatie zuurstoftherapie bij zwaarlijvige reanimatiepatiënten om het optreden van extubatiefalen of post-extubatie ARF te voorkomen, is echter nooit bestudeerd.

Al meer dan 20 jaar is niet-invasieve beademing (NIV) een essentiële modaliteit bij de preventie ("preventieve NIV") en behandeling ("curatieve NIV") van respiratoire insufficiëntie op de IC. De voordelen van deze beademingsmodaliteit zijn: respect voor de verdedigingsmechanismen van de luchtwegen (onderhoud van spraak en hoest), eliminatie van larynx- en tracheaal trauma veroorzaakt door een intubatiebuis, verbeterd comfort, vermindering van het risico op bronchopulmonale nosocomiale infectie.

Een alternatief voor NIV is de eenvoudige toediening van zuurstof. Twee apparaten die lage zuurstofflows afgeven, worden vaak gebruikt voor zuurstoftherapie na extubatie: het Venturi-masker en de neuscanules. De neuscanules hebben de voorkeur van patiënten en worden minder snel verwijderd, maar ze kunnen ongemak veroorzaken als gevolg van een droog neusslijmvlies wanneer zuurstofstromen van meer dan 4 l/min worden gebruikt. Het Venturi-masker levert vooraf bepaalde zuurstofconcentraties variërend van 24 tot 60%, maar het masker is over het algemeen minder comfortabel dan de neuscanule en zal eerder worden verplaatst of verwijderd . In de klinische praktijk wordt het Venturi-masker vaker gebruikt na extubatie, omdat ernstig zieke patiënten bij voorkeur door een open mond ademen in plaats van door de neus.

Meer recent is er een nieuw apparaat voor zuurstoftherapie op de markt gebracht. Dit apparaat (Optiflow®, Fisher & Paykel, Nieuw-Zeeland) van High Flow Nasal Humidified Oxygen Therapy (HFNO) kan zuurstof toedienen die is bevochtigd door neuscanules. Dit systeem heeft verschillende theoretische voordelen: hoge stroomsnelheden verminderen de verdunning van ingeademde zuurstof en maken een nauwkeurige verdeling van FiO2 gedurende de inademingsfase mogelijk door de piekstroomsnelheid aan te passen aan de patiënt. De hoge zuurstofstroom kan ook een wassend effect hebben op de dode ruimte van de nasopharynx. Bovendien helpt een flow-afhankelijk effect om een ​​continue positieve eind-expiratoire druk (PEEP) te genereren, gerelateerd aan een luchtmeesleurmechanisme, dat is gedocumenteerd bij gezonde vrijwilligers en COPD-patiënten. Ten slotte kan het gebruik van een hoge luchtvochtigheid veranderingen van het trilhaarepitheel van de luchtwegen voorkomen, de activiteit van het mucociliaire systeem behouden en de eliminatie van afscheidingen vergemakkelijken. In een onderzoek bij niet-zwaarlijvige patiënten bleek HFNO de oxygenatie te verbeteren in vergelijking met het Venturi-masker, terwijl het de ademhalingsfrequentie, PaCO2 en het ongemak verminderde bij patiënten die zuurstoftherapie kregen na extubatie. Deze positieve effecten van HFNO werden geassocieerd met minder grensvlakverplaatsing en minder zuurstofdesaturatie dan het Venturi-masker. Een secundair resultaat was dat de behoefte aan hertubatie na 48 uur lager was met HFNO dan met het Venturi-masker (4% versus 21%).

Samenvattend, om de incidentie van falen van de extubatie (noodzaak van retubatie binnen 48-72 uur na extubatie) van de meest kwetsbare patiënten (waaronder zwaarlijvige patiënten) te verminderen, wordt op de intensive care aanbevolen om profylactisch verschillende beademingsondersteunende strategieën te gebruiken en / of oxygenatie, waaronder:

• NIV waarmee een vastgesteld zuurstofniveau kan worden toegediend via beademingsondersteuning met behulp van twee drukniveaus (inademingshulpmiddel + positieve expiratoire druk), maar met tussenpozen, waarbij de duur van de sessies afhangt van de tolerantie van de patiënt.
• Zuurstoftherapie, die op twee manieren kan worden toegediend: HFNO of standaard zuurstoftherapie.

3.2 Kennislacune en onderzoekshypothese In een observationele studie van 124 patiënten hebben EL Sohl et al. vergeleek NIV met standaard zuurstof om falen van de extubatie te voorkomen, en toonde een 16% absolute risicoreductie van ARF met behulp van NIV in vergelijking met standaard zuurstof na extubatie. Bij 155 zwaarlijvige patiënten na hartchirurgie, Corley et al. vergeleken HFNO en standaard zuurstof om extubatiefalen te voorkomen, zonder enig verschil te tonen.

Geen van deze onderzoeken vergeleek echter tegelijkertijd de meest recente beschikbare apparaten: NIV, HFNO en standaardzuurstof, noch hun associatie. HFNO wordt nu vaak gebruikt en de PEP van HFNO is veel lager dan die van de NIV. Het openen van de cellen en het waarschijnlijke behoud van de resterende functionele capaciteit is minder bij gebruik van HFNO dan NIV. De twee oxygenatiemethoden (NIV en HFNO) lijken dus complementair in het geval van ARF na extubatie bij zwaarlijvige patiënten. Het voordeel van NIV +/- HFNO in vergelijking met zuurstof (standaard zuurstof of HFNO) om de kwaliteit van post-extubatie oxygenatie van algehele ICU-obese patiënten te verbeteren, is nooit onderzocht.

In deze multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde, interventionele studie bij mechanisch beademde zwaarlijvige ernstig zieke patiënten, zullen we de hypothese testen dat NIV (geassocieerd met HFNO of standaard zuurstof) superieur is aan zuurstof (HFNO of standaard zuurstof) om de ontwikkeling van ARF in zwaarlijvige geëxtubeerde patiënten op de intensive care.

3.3 Originaliteit en innovatieve aspecten van de studie NIV is in kleine observationele studies effectief gebleken bij het voorkomen van ARF na extubatie van obese patiënten, op de IC of postoperatieve setting. De controlegroep kreeg standaard zuurstoftherapie, wat een paar jaar geleden de standaardbehandeling was. Tegenwoordig wordt HFNO meer en meer gebruikt, en het is bewezen dat het non-inferieur is aan NIV bij ARF-patiënten na cardiothoracale chirurgie en bij hoogrisicopatiënten na extubatie op de IC. Tot op heden heeft geen enkele prospectieve gerandomiseerde studie NIV (afgewisseld met HFNO of standaard zuurstof) vergeleken met zuurstoftherapie (HFNO of standaard zuurstof) om extubatiefalen bij obese patiënten te voorkomen. Deze studie zou de eerste zijn om de associatie van de meest recente ontwikkelingen op het gebied van oxygenatie en longrekrutering bij ernstig zieke patiënten te vergelijken: NIV, HFNO en standaard zuurstof.