Неинвазивная вентиляция после экстубации (профилактическая) для предотвращения неудачи экстубации у пациентов с критическим ожирением (EXTUB-OBESE)

Механическая вентиляция легких — первая искусственная поддержка, используемая в отделении интенсивной терапии (ОИТ). После периода инвазивной ИВЛ пациенты должны быть отделены от аппарата ИВЛ (период отлучения от ИВЛ). Если отлучение от груди и экстубация (удаление интубационной трубки из трахеи) успешны примерно у 80-90% реанимационных пациентов, у 10-20% разовьется острая дыхательная недостаточность (ОРД) в ближайшие дни после экстубации. Эта заболеваемость выше у пациентов, наиболее уязвимых в дыхательной сфере (пациенты с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), пожилые люди, сердечная недостаточность, послеоперационная кардио-торакальная и / или абдоминальная хирургия ...). Лечение постэкстубационной ОРЛ состоит из этиологического лечения, связанного с искусственной вентиляцией легких, которая обычно требует использования новой эндотрахеальной интубации для проведения «инвазивной» искусственной вентиляции легких. Эта инвазивная вентиляция является причиной повышенной заболеваемости и повышенной смертности. Поэтому для врача принципиально важно всеми средствами предотвратить возникновение ОПН после экстубации. Одной из важнейших причин неудач экстубации является нарушение баланса между нагрузкой, возлагаемой на дыхательную систему, и ее способностью ее преодолевать, что приводит к нарушениям газообмена, а именно к гипоксии и гиперкапнии. Поэтому после экстубации важно обеспечить адекватную оксигенацию. В отделении интенсивной терапии оксигенотерапия обычно используется для улучшения и обеспечения адекватной оксигенации.

Ожирение, серьезная проблема общественного здравоохранения в промышленно развитых странах, затрагивает от 10 до 20% госпитализаций в реанимацию во Франции. Это связано с повышенной заболеваемостью и более длительным временем искусственной вентиляции легких по сравнению с населением в целом. Влияние на смертность является спорным, некоторые исследования предполагают защитный или нейтральный эффект ожирения, названный «парадоксом ожирения». На вентиляционном уровне несколько патофизиологических изменений сочетаются и способствуют увеличению частоты респираторных осложнений. Легочные объемы ампутированы, индекс массы тела (ИМТ) отрицательно коррелирует с функциональной остаточной емкостью и жизненной емкостью. Податливость дыхательной системы снижена за счет веса грудной стенки. Снижение комплаентности и увеличение сопротивления дыхательных путей приводят к усилению работы дыхательных мышц. Все эти патофизиологические изменения у пациента с ожирением объясняют повышенный риск десатурации и ОРЛ в постэкстубационный период. Помимо внутренних факторов риска, связанных с ожирением, постэкстубационный период характеризуется многочисленными факторами риска развития ОПН и неэффективности экстубации.

Тем не менее, исследование различных современных методов адекватной постэкстубационной оксигенотерапии у реанимационных пациентов с ожирением для предотвращения возникновения экстубационной неудачи или постэкстубационной ОПН никогда не изучалось.

На протяжении более 20 лет неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) была важным методом профилактики («профилактическая НИВЛ») и лечения («лечебная НИВЛ») дыхательной недостаточности в отделениях интенсивной терапии. Преимуществами данного режима вентиляции являются: соблюдение защитных механизмов дыхательных путей (поддержание речи и кашля), устранение травмы гортани и трахеи, вызванной интубационной трубкой, повышенный комфорт, снижение риска бронхолегочной внутрибольничной инфекции.

Альтернативой НИВЛ является простое введение кислорода. Для оксигенотерапии после экстубации обычно используются два устройства, обеспечивающие низкий поток кислорода: маска Вентури и назальные канюли. Пациенты предпочитают носовые канюли, и их реже удаляют, но они могут вызывать дискомфорт из-за сухости слизистой оболочки носа при использовании потоков кислорода более 4 л/мин. Маска Вентури обеспечивает заданную концентрацию кислорода в диапазоне от 24 до 60%, но маска, как правило, менее удобна, чем назальная канюля, и с большей вероятностью ее сместят или снимут. В клинической практике маску Вентури чаще используют после экстубации, так как тяжелобольные пациенты преимущественно дышат открытым ртом, а не носом.

Совсем недавно в продажу поступило новое устройство для кислородной терапии. Это устройство (Optiflow®, Fisher & Paykel, Новая Зеландия) высокопоточной носовой увлажненной оксигенотерапии (HFNO) способно доставлять кислород, увлажненный носовыми канюлями. Эта система имеет несколько теоретических преимуществ: высокая скорость потока снижает разбавление вдыхаемого кислорода и позволяет точно распределять FiO2 на протяжении фазы вдоха, адаптируя пиковую скорость потока к пациенту. Высокий поток кислорода также может оказывать омывающее действие на мертвое пространство носоглотки. Кроме того, зависящий от потока эффект помогает генерировать постоянное положительное давление в конце выдоха (PEEP), связанное с механизмом вовлечения воздуха, который был зарегистрирован у здоровых добровольцев и пациентов с ХОБЛ. Наконец, использование высокого уровня влажности могло предотвратить изменения реснитчатого эпителия дыхательных путей, поддерживать активность мукоцилиарной системы и способствовать выведению секрета. В исследовании у пациентов без ожирения было показано, что HFNO улучшает оксигенацию по сравнению с маской Вентури, одновременно снижая частоту дыхания, PaCO2 и дискомфорт у пациентов, получающих оксигенотерапию после экстубации. Эти положительные эффекты HFNO были связаны с меньшим смещением поверхности раздела и меньшей десатурацией кислорода, чем маска Вентури. Вторичным результатом было то, что потребность в повторной интубации через 48 часов была ниже при использовании HFNO, чем при использовании маски Вентури (4% против 21%).

Таким образом, для снижения частоты неудачной экстубации (необходимости повторной интубации в течение 48-72 часов после экстубации) у наиболее уязвимых пациентов (включая пациентов с ожирением) в отделениях интенсивной терапии рекомендуется профилактически использовать различные стратегии поддержки вентиляции и / или оксигенации, среди которых:

• NIV, которая позволяет доставлять установленный уровень кислорода, подаваемого с помощью вспомогательной вентиляции легких, с использованием двух уровней давления (вспомогательный вдох + положительное давление на выдохе), но с перерывами, при этом продолжительность сеансов зависит от толерантности пациента.
• Кислородная терапия, которую можно проводить двумя способами: HFNO или стандартная оксигенотерапия.

3.2 Пробелы в знаниях и исследовательская гипотеза В обсервационном исследовании 124 пациентов EL Sohl et al. сравнили НИВЛ со стандартным кислородом для предотвращения неудач при экстубации и показали снижение абсолютного риска ОРЛ на 16% с использованием НИВЛ по сравнению со стандартным кислородом после экстубации. У 155 пациентов с ожирением после операции на сердце Corley et al. сравнили HFNO и стандартный кислород для предотвращения неудач при экстубации, не показав никакой разницы.

Однако ни в одном из этих исследований одновременно не сравнивались самые последние доступные устройства: NIV, HFNO и стандартный кислород, а также их сочетание. В настоящее время часто используется HFNO, а PEP, выдаваемый HFNO, намного ниже, чем выдаваемый NIV. Вскрытие клеток и вероятное сохранение остаточной функциональной способности меньше при использовании HFNO, чем при НИВЛ. Таким образом, два метода оксигенации (NIV и HFNO) дополняют друг друга при ОПН после экстубации у пациентов с ожирением. Преимущество НИВЛ +/- HFNO по сравнению с кислородом (стандартный кислород или HFNO) для улучшения качества постэкстубационной оксигенации у пациентов с ожирением в ОИТ в целом никогда не изучалось.

В этом многоцентровом рандомизированном контролируемом интервенционном исследовании у пациентов с ожирением в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, мы проверим гипотезу о том, что НИВЛ (связанная с HFNO или стандартным кислородом) превосходит кислород (HFNO или стандартный кислород) для предотвращения развития ОПН в экстубированные пациенты с ожирением в отделении интенсивной терапии.

3.3 Оригинальность и инновационные аспекты исследования НИВ доказала свою эффективность в небольших обсервационных исследованиях для предотвращения ОРЛ после экстубации пациентов с ожирением, в ОИТ или послеоперационных условиях. Контрольная группа получала стандартную оксигенотерапию, которая была стандартом лечения несколько лет назад. В настоящее время HFNO все чаще используется, и было доказано, что он не уступает NIV у пациентов с ОРЛ после кардиоторакальной хирургии и у пациентов с высоким риском после экстубации в отделении интенсивной терапии. На сегодняшний день ни одно проспективное рандомизированное исследование не сравнило НИВЛ (чередующуюся с HFNO или стандартным кислородом) с оксигенотерапией (HFNO или стандартный кислород) для предотвращения неудач при экстубации у пациентов с ожирением. Это исследование будет первым, в котором будет сравниваться связь самых последних достижений в области оксигенации и рекрутирования легких у пациентов в критическом состоянии: NIV, HFNO и стандартный кислород.