Extubációt követő non-invazív lélegeztetés (profilaktikus) a kritikusan elhízott betegek extubációs sikertelenségének megelőzése érdekében (EXTUB-OBESE)

A gépi lélegeztetés az első mesterséges támaszték, amelyet az intenzív osztályon (ICU) alkalmaznak. Az invazív gépi lélegeztetés után a betegeket el kell választani a lélegeztetőgéptől (mechanikus lélegeztetés elválasztási időszaka). Ha az elválasztás és az extubáció (a légcső intubációs cső eltávolítása) az újraélesztésben részesülő betegek körülbelül 80-90%-ánál sikeres, 10-20%-uknál akut légzési elégtelenség (ARF) alakul ki az extubációt követő napokban. Ez az incidencia magasabb a légúti területen legsérülékenyebb betegeknél (elhízott betegek, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), idősek, szívelégtelenség, posztoperatív szív-mellkasi és/vagy hasi műtétek...). Az extubáció utáni ARF kezelése lélegeztetési támogatással összefüggő etiológiai kezelésből áll, amely rendszerint új endotracheális intubációt tesz szükségessé az "invazív" mesterséges lélegeztetés érdekében. Ez az invazív lélegeztetés felelős a túlzott megbetegedésekért és a túlzott mortalitásért. Ezért alapvető fontosságú, hogy az orvos minden eszközzel megelőzze az extubáció utáni ARF előfordulását. Az extubáció kudarcának egyik legfontosabb oka a légzőrendszerre nehezedő terhelés és annak leküzdési képessége közötti egyensúlyhiány, ami gázcsere-rendellenességekhez, nevezetesen hipoxiához és hypercapniához vezet. Ezért az extubálás után elengedhetetlen a megfelelő oxigénellátás biztosítása. Az intenzív osztályon az oxigénterápiát általában a megfelelő oxigénellátás javítására és biztosítására használják.

Az elhízás, amely az iparosodott országok egyik fő közegészségügyi problémája, Franciaországban az újraélesztési betegek 10-20%-át érinti. Az általános populációhoz képest túlzott megbetegedéssel és hosszabb gépi lélegeztetési idővel jár. A mortalitásra gyakorolt ​​hatás ellentmondásos, egyes tanulmányok az elhízás védő vagy semleges hatását sugallják, az úgynevezett "elhízás paradoxon". A lélegeztetés szintjén számos patofiziológiai változás kombinálódik, és hozzájárul a légúti szövődmények előfordulásának növekedéséhez. A tüdőtérfogatokat amputálják, a Body Mass Index (BMI) negatívan korrelál a funkcionális reziduális kapacitással és a vitális kapacitással. A légzőrendszer megfelelőségét csökkenti a mellkasfal súlya. A csökkent együttműködés és a fokozott légúti ellenállás a légzőizomzat fokozott munkájához vezet. Mindezek a patofiziológiai változások az elhízott betegekben megmagyarázzák a deszaturáció és az ARF túlzott kockázatát az extubáció utáni időszakban. Az elhízással összefüggő belső kockázati tényezők mellett az extubáció utáni időszakot számos kockázati tényező jellemzi az ARF és az extubációs kudarc kialakulásában.

Soha nem vizsgálták azonban az elhízott újraélesztésben szenvedő betegek megfelelő extubáció utáni oxigénterápiájának különböző modern módozatainak feltárását az extubációs sikertelenség vagy az extubáció utáni ARF előfordulásának megelőzésére.

A non-invazív lélegeztetés (NIV) több mint 20 éve az intenzív osztályon a légzési elégtelenség megelőzésének ("megelőző NIV") és kezelésének ("gyógyító NIV") alapvető módja. Ennek a lélegeztetési módnak az előnyei a következők: a légúti védekező mechanizmusok tiszteletben tartása (beszéd és köhögés fenntartása), az intubációs cső által kiváltott gége- és légcsősérülések kiküszöbölése, jobb komfortérzet, a bronchopulmonalis nozokomiális fertőzés kockázatának csökkentése.

A NIV alternatívája az oxigén egyszerű adagolása. Az extubálás utáni oxigénterápiához általában két alacsony oxigénáramlást biztosító eszközt használnak: a Venturi maszkot és az orrkanülöket. A betegek előnyben részesítik az orrkanült, és kevésbé valószínű, hogy eltávolítják őket, de kellemetlen érzést okozhatnak az orrnyálkahártya kiszáradása miatt, ha 4 l/percnél nagyobb oxigénáramlást használnak. A Venturi maszk 24 és 60% közötti előre meghatározott oxigénkoncentrációt biztosít, de a maszk általában kevésbé kényelmes, mint az orrkanül, és nagyobb valószínűséggel elmozdul vagy eltávolítják. A klinikai gyakorlatban a Venturi maszkot gyakrabban használják extubálás után, mivel a kritikus állapotú betegek inkább nyitott szájon keresztül lélegeznek, nem orron keresztül.

A közelmúltban új oxigénterápiás készülék került forgalomba. Ez a High Flow Nasal Humidified Oxygen Therapy (HFNO) készülék (Optiflow®, Fisher & Paykel, Új-Zéland) képes az orrkanülök által párásított oxigén szállítására. Ennek a rendszernek számos elméleti előnye van: a nagy áramlási sebesség csökkenti a belélegzett oxigén hígulását, és lehetővé teszi a FiO2 pontos eloszlását a belégzési fázisban azáltal, hogy a csúcsáramlási sebességet a pácienshez igazítja. A nagy oxigénáramlás a nasopharynx holtterére is mosó hatást gyakorolhat. Ezenkívül az áramlástól függő hatás elősegíti a folyamatos pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) létrehozását, amely egy levegőelvonó mechanizmushoz kapcsolódik, amelyet egészséges önkénteseknél és COPD-s betegeknél dokumentáltak. Végül, a magas páratartalom alkalmazása megakadályozhatja a légutak csillós hámjának elváltozásait, fenntarthatja a nyálkahártya-ciliáris rendszer aktivitását, és megkönnyítheti a váladék eltávolítását. Egy nem elhízott betegeken végzett vizsgálatban kimutatták, hogy a HFNO javítja az oxigénellátást a Venturi-maszkhoz képest, miközben csökkenti a légzésszámot, a PaCO2-t és a kellemetlen érzést az extubálás után oxigénterápiában részesülő betegeknél. A HFNO ezen pozitív hatásai kisebb interfész-elmozdulással és kevesebb oxigén-deszaturációval jártak együtt, mint a Venturi-maszk. Másodlagos eredmény az volt, hogy a 48 órás reintubálás szükségessége alacsonyabb volt HFNO-val, mint Venturi-maszkkal (4% vs 21%).

Összefoglalva, a legsérülékenyebb betegeknél (beleértve az elhízott betegeket is) az extubációs sikertelenség (az extubáció utáni 48-72 órán belüli reintubáció szükségessége) előfordulásának csökkentése érdekében az intenzív osztályon javasolt profilaktikusan különböző lélegeztetést támogató stratégiák alkalmazása, ill. / vagy oxigénezés, többek között:

• NIV, amely lehetővé teszi a lélegeztetési segítséggel biztosított oxigénszint bejuttatását két nyomásszinttel (belégzési segítség + pozitív kilégzési nyomás), de szakaszosan, az ülések időtartama a beteg tűrőképességétől függ.
• Oxigénterápia, amely kétféleképpen adható: HFNO vagy standard oxigénterápia.

3.2 Tudásbeli hiányosságok és kutatási hipotézis Egy 124 betegen végzett megfigyeléses vizsgálatban EL Sohl et al. összehasonlította az NIV-t a standard oxigénnel az extubálás sikertelenségének megelőzése érdekében, és az ARF abszolút kockázatának 16%-os csökkenését mutatta ki NIV alkalmazásával, összehasonlítva az extubálást követő standard oxigénnel. 155 szívműtét után elhízott betegnél Corley et al. összehasonlította a HFNO-t és a standard oxigént, hogy megakadályozza az extubálás meghibásodását, anélkül, hogy különbséget mutatott volna.

Azonban egyik tanulmány sem hasonlította össze egyszerre a rendelkezésre álló legfrissebb eszközöket: NIV, HFNO és standard oxigén, sem ezek kapcsolatát. A HFNO-t ma már gyakran használják, és a HFNO által kiadott PEP sokkal alacsonyabb, mint a NIV által kiadott. A cellák nyitása és a maradék funkcionális kapacitás valószínű fenntartása HFNO alkalmazásakor kisebb, mint a NIV. Így a két oxigenizációs módszer (NIV és HFNO) komplementernek tűnik az elhízott betegek extubációját követő ARF esetén. Soha nem vizsgálták a NIV +/- HFNO előnyeit az oxigénhez (standard oxigénhez vagy HFNO-hoz) képest az intenzív osztályon elhízott betegek extubáció utáni oxigenizációjának minőségének javításában.

Ebben a multicentrikus, randomizált, kontrollált, intervenciós vizsgálatban mechanikusan lélegeztetett elhízott, kritikus állapotú betegeken azt a hipotézist teszteljük, hogy a NIV (a HFNO-hoz vagy a standard oxigénhez társulva) jobb, mint az oxigén (HFNO vagy standard oxigén), hogy megakadályozzuk az ARF kialakulását elhízott extubált betegek intenzív osztályon.

3.3 A vizsgálat eredetisége és innovatív szempontjai A NIV hatékonynak bizonyult kis megfigyeléses vizsgálatokban az ARF megelőzésében elhízott betegek extubációját követően, intenzív osztályon vagy posztoperatív környezetben. A kontrollcsoport a standard oxigénterápia volt, ami néhány évvel ezelőtt az ellátás standardja volt. Napjainkban a HFNO-t egyre gyakrabban alkalmazzák, és bebizonyosodott, hogy nem rosszabb, mint a NIV a szív-mellkasi műtétet követő ARF-es betegeknél, valamint az intenzív osztályon végzett extubációt követően magas kockázatú betegeknél. A mai napig egyetlen prospektív randomizált vizsgálat sem hasonlította össze az NIV-t (HFNO-val vagy standard oxigénnel váltakozva) oxigénterápiával (HFNO vagy standard oxigén) az elhízott betegek extubációs sikertelenségének megelőzése érdekében. Ez a tanulmány lenne az első, amely összehasonlítja a kritikus állapotú betegek oxigénellátása és tüdő-rekrutációja terén elért legújabb eredmények összefüggését: NIV, HFNO és standard oxigén.