Ventilazione non invasiva dopo l'estubazione (profilattica) per prevenire il fallimento dell'estubazione nei pazienti gravemente obesi (EXTUB-OBESE)

La ventilazione meccanica è il primo supporto artificiale utilizzato nelle unità di terapia intensiva (ICU). Dopo un periodo di ventilazione meccanica invasiva, i pazienti devono essere separati dal ventilatore (periodo di svezzamento della ventilazione meccanica). Se lo svezzamento e l'estubazione (rimozione del tubo di intubazione tracheale) hanno successo in circa l'80-90% dei pazienti sottoposti a rianimazione, il 10-20% svilupperà insufficienza respiratoria acuta (IRA) nei giorni successivi all'estubazione. Tale incidenza è maggiore nei pazienti più fragili in ambito respiratorio (pazienti obesi, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), anziani, scompenso cardiaco, postoperatori cardio-toracici e/o addominali…). La gestione della IRA post-estubazione consiste nel trattamento eziologico associato al supporto ventilatorio che di solito richiede l'uso di una nuova intubazione endotracheale per erogare una ventilazione artificiale "invasiva". Questa ventilazione invasiva è responsabile dell'eccesso di morbilità e mortalità. Pertanto, è fondamentale che il medico prevenga con tutti i mezzi l'insorgenza di IRA post-estubazione. Una delle cause più importanti del fallimento dell'estubazione è lo squilibrio tra il carico imposto al sistema respiratorio e la sua capacità di superarlo, che porta ad anomalie dello scambio gassoso, vale a dire ipossia e ipercapnia. Garantire un'adeguata ossigenazione è quindi essenziale dopo l'estubazione. In terapia intensiva, l'ossigenoterapia è comunemente utilizzata per migliorare e fornire un'adeguata ossigenazione.

L'obesità, un grave problema di salute pubblica nei paesi industrializzati, riguarda dal 10 al 20% dei ricoveri per rianimazione in Francia. È associato a morbilità eccessiva e tempo di ventilazione meccanica più lungo rispetto alla popolazione generale. L'effetto sulla mortalità è controverso, alcuni studi suggeriscono un effetto protettivo o neutro dell'obesità, chiamato "paradosso dell'obesità". A livello ventilatorio si combinano diversi cambiamenti fisiopatologici che contribuiscono ad aumentare l'incidenza delle complicanze respiratorie. I volumi polmonari sono amputati, il Body Mass Index (BMI) è correlato negativamente con la capacità funzionale residua e la capacità vitale. La compliance del sistema respiratorio è ridotta dal peso della parete toracica. La diminuzione della compliance e l'aumento della resistenza delle vie aeree portano ad un aumento del lavoro dei muscoli respiratori. Tutti questi cambiamenti fisiopatologici nel paziente obeso spiegano l'eccessivo rischio di desaturazione e ARF nel periodo post-estubazione. Oltre ai fattori di rischio intrinseci associati all'obesità, il periodo post-estubazione è caratterizzato da numerosi fattori di rischio per lo sviluppo di ARF e fallimento dell'estubazione.

Tuttavia, l'esplorazione di diverse modalità moderne di un'adeguata ossigenoterapia post-estubazione nei pazienti obesi in rianimazione per prevenire il verificarsi di fallimento dell'estubazione o ARF post-estubazione non è mai stata studiata.

Per oltre 20 anni, la ventilazione non invasiva (NIV) è stata una modalità essenziale nella prevenzione ("NIV preventiva") e nella gestione ("NIV curativa") dell'insufficienza respiratoria in terapia intensiva. I vantaggi di questa modalità ventilatoria sono: rispetto dei meccanismi di difesa delle vie aeree (mantenimento della parola e della tosse), eliminazione del trauma laringeo e tracheale indotto da un tubo di intubazione, miglioramento del comfort, riduzione del rischio di infezione broncopolmonare nosocomiale.

Un'alternativa alla NIV è la semplice somministrazione di ossigeno. Due dispositivi che erogano bassi flussi di ossigeno sono comunemente usati per l'ossigenoterapia dopo l'estubazione: la maschera Venturi e le cannule nasali. Le cannule nasali sono preferite dai pazienti e hanno meno probabilità di essere rimosse, ma possono causare disagio a causa della secchezza della mucosa nasale quando vengono utilizzati flussi di ossigeno superiori a 4 L/min. La maschera Venturi eroga concentrazioni di ossigeno predeterminate comprese tra il 24 e il 60%, ma la maschera è generalmente meno confortevole della cannula nasale e ha maggiori probabilità di essere spostata o rimossa. Nella pratica clinica, la maschera Venturi è più frequentemente utilizzata dopo l'estubazione perché i pazienti critici respirano preferenzialmente attraverso la bocca aperta piuttosto che attraverso il naso.

Più recentemente è stato commercializzato un nuovo dispositivo per l'ossigenoterapia. Questo dispositivo (Optiflow®, Fisher & Paykel, Nuova Zelanda) di Ossigenoterapia Nasale Umidificata ad Alto Flusso (HFNO) è in grado di erogare ossigeno umidificato mediante cannule nasali. Questo sistema presenta numerosi vantaggi teorici: portate elevate riducono la diluizione dell'ossigeno inalato e consentono una distribuzione precisa della FiO2 durante la fase inspiratoria adattando la portata di picco al paziente. L'elevato flusso di ossigeno può anche avere un effetto lavante sullo spazio morto del rinofaringe. Inoltre, un effetto dipendente dal flusso aiuta a generare una pressione positiva continua di fine espirazione (PEEP), correlata a un meccanismo di trascinamento dell'aria, che è stato documentato in volontari sani e pazienti con BPCO. Infine, l'utilizzo di un elevato tasso di umidità potrebbe prevenire alterazioni dell'epitelio ciliato delle vie respiratorie, mantenere l'attività del sistema muco-ciliare e facilitare l'eliminazione delle secrezioni. In uno studio su pazienti non obesi, HFNO ha dimostrato di migliorare l'ossigenazione rispetto alla maschera Venturi, riducendo la frequenza respiratoria, la PaCO2 e il disagio nei pazienti sottoposti a ossigenoterapia dopo l'estubazione. Questi effetti positivi dell'HFNO sono stati associati a un minore spostamento dell'interfaccia ea minori desaturazioni dell'ossigeno rispetto alla maschera Venturi. Un risultato secondario è stato che la necessità di reintubazione a 48 ore era inferiore con HFNO rispetto alla maschera Venturi (4% vs 21%).

In sintesi, al fine di ridurre l'incidenza del fallimento dell'estubazione (necessità di reintubazione entro 48-72 ore post-estubazione) dei pazienti più fragili (inclusi i pazienti obesi), si raccomanda in unità di terapia intensiva di utilizzare profilatticamente varie strategie di supporto ventilatorio e / o ossigenazione, tra cui:

• NIV che consente di erogare un livello stabilito di ossigeno erogato tramite assistenza ventilatoria utilizzando due livelli di pressione (aiuto inspiratorio + pressione espiratoria positiva), ma in modo intermittente, con durata delle sedute dipendente dalla tolleranza del paziente.
• Ossigenoterapia, che può essere somministrata in due modi: HFNO o ossigenoterapia standard.

3.2 Lacuna conoscitiva e ipotesi di ricerca In uno studio osservazionale su 124 pazienti, EL Sohl et al. ha confrontato la NIV con l'ossigeno standard per prevenire il fallimento dell'estubazione e ha mostrato una riduzione del rischio assoluto del 16% di ARF utilizzando la NIV rispetto all'ossigeno standard dopo l'estubazione. In 155 pazienti obesi sottoposti a cardiochirurgia, Corley et al. confrontato HFNO e ossigeno standard per prevenire il fallimento dell'estubazione, senza mostrare alcuna differenza.

Tuttavia, nessuno di questi studi ha confrontato simultaneamente i dispositivi più recenti disponibili: NIV, HFNO e ossigeno standard, né la loro associazione. HFNO è ora spesso utilizzato e il PEP emesso da HFNO è molto inferiore a quello emesso dalla NIV. L'apertura delle celle e il probabile mantenimento della capacità funzionale residua è inferiore quando si utilizza HFNO rispetto a NIV. Pertanto, i due metodi di ossigenazione (NIV e HFNO) appaiono complementari in caso di ARF dopo l'estubazione nei pazienti obesi. Il vantaggio della NIV +/- HFNO rispetto all'ossigeno (ossigeno standard o HFNO) per migliorare la qualità dell'ossigenazione post-estubazione dei pazienti obesi in terapia intensiva non è mai stato studiato.

In questo studio interventistico multicentrico, randomizzato, controllato in pazienti critici obesi ventilati meccanicamente, testeremo l'ipotesi che la NIV (associata a HFNO o ossigeno standard) sia superiore all'ossigeno (HFNO o ossigeno standard) per prevenire lo sviluppo di ARF in pazienti obesi estubati in terapia intensiva.

3.3 Originalità e aspetti innovativi dello studio La NIV si è dimostrata efficace in piccoli studi osservazionali nella prevenzione dell'IRA a seguito di estubazione di pazienti obesi, in terapia intensiva o postoperatoria. Il gruppo di controllo era l'ossigenoterapia standard, che era lo standard di cura alcuni anni fa. Al giorno d'oggi, l'HFNO è sempre più utilizzato e si è dimostrato non inferiore alla NIV nei pazienti con ARF dopo chirurgia cardiotoracica e nei pazienti ad alto rischio dopo l'estubazione in terapia intensiva. Ad oggi nessuno studio prospettico randomizzato ha confrontato la NIV (alternata con HFNO o ossigeno standard) con l'ossigenoterapia (HFNO o ossigeno standard) per prevenire il fallimento dell'estubazione nei pazienti obesi. Questo studio sarebbe il primo a confrontare l'associazione dei più recenti progressi in termini di ossigenazione e reclutamento polmonare nei pazienti critici: NIV, HFNO e ossigeno standard.