Ei-invasiivinen ventilaatio ekstuboinnin jälkeen (profylaktinen) ekstubaatiohäiriön estämiseksi kriittisesti lihavilla potilailla (EXTUB-OBESE)

Mekaaninen ilmanvaihto on ensimmäinen keinotekoinen tuki, jota käytetään tehohoidossa (ICU). Invasiivisen mekaanisen ventilaation jakson jälkeen potilaat tulee erottaa ventilaattorista (mekaanisen ventilaation vieroitusjakso). Jos vieroitus ja ekstubaatio (henkitorven intubaatioputken poisto) onnistuvat noin 80-90 %:lla elvytyspotilaista, 10-20 %:lle kehittyy akuutti hengitysvajaus (ARF) ekstuboinnin jälkeisinä päivinä. Tämä ilmaantuvuus on suurempi potilailla, jotka ovat herkimmät hengitystiealalla (lihavat potilaat, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), vanhukset, sydämen vajaatoiminta, leikkauksen jälkeinen sydän- ja/tai rintakehä- ja/tai vatsaleikkaus...). Ekstubaation jälkeisen ARF:n hoito koostuu etiologisesta hoidosta, joka liittyy ventilaatiotukeen, joka yleensä edellyttää uuden endotrakeaalisen intuboinnin käyttöä "invasiivisen" keinotekoisen ventilaation aikaansaamiseksi. Tämä invasiivinen ventilaatio on vastuussa liiallisesta sairastavuudesta ja ylimääräisestä kuolleisuudesta. Siksi on erittäin tärkeää, että lääkäri estää kaikin keinoin ARF:n esiintymisen ekstuboinnin jälkeen. Yksi tärkeimmistä ekstubaation epäonnistumisen syistä on epätasapaino hengityselimiin kohdistuvan rasituksen ja sen selviytymiskyvyn välillä, mikä johtaa kaasunvaihtohäiriöihin, nimittäin hypoksiaan ja hyperkapniaan. Riittävän hapetuksen varmistaminen on siksi välttämätöntä ekstuboinnin jälkeen. Tehohoidossa happiterapiaa käytetään yleisesti parantamaan ja tarjoamaan riittävä hapetus.

Liikalihavuus, suuri kansanterveysongelma teollisuusmaissa, koskee 10–20 prosenttia elvytyshoidoista Ranskassa. Se liittyy liialliseen sairastumiseen ja pidempään koneelliseen ventilaatioon verrattuna yleiseen väestöön. Vaikutus kuolleisuuteen on kiistanalainen, jotkut tutkimukset viittaavat liikalihavuuden suojaavaan tai neutraaliin vaikutukseen, nimeltään "lihavuusparadoksi". Ventilaatiotasolla useat patofysiologiset muutokset yhdistyvät ja lisäävät hengityskomplikaatioiden ilmaantuvuutta. Keuhkojen tilavuudet amputoidaan, ja kehon massaindeksi (BMI) korreloi negatiivisesti toiminnallisen jäännöskapasiteetin ja vitaalikapasiteetin kanssa. Rintakehän paino vähentää hengityselinten mukavuutta. Vähentynyt myötävaikutus ja lisääntynyt hengitysteiden vastus lisäävät hengityslihasten työtä. Kaikki nämä patofysiologiset muutokset lihavassa potilaassa selittävät ylimääräisen desaturaation ja ARF:n riskin ekstubaation jälkeisenä aikana. Lihavuuteen liittyvien luontaisten riskitekijöiden lisäksi ekstubaation jälkeiselle ajanjaksolle on leimattu lukuisia riskitekijöitä ARF:n ja ekstubaatiohäiriön kehittymiselle.

Kuitenkaan ei ole koskaan tutkittu erilaisia ​​nykyaikaisia ​​menetelmiä riittävän ekstubaation jälkeisen happihoidon saamiseksi liikalihavilla elvytyspotilailla ekstubaation epäonnistumisen tai ekstubaation jälkeisen ARF:n estämiseksi.

Yli 20 vuoden ajan Non-Invasive Ventilation (NIV) on ollut olennainen menetelmä hengitysvajeen ehkäisyssä ("ennaltaehkäisevä NIV") ja hoidossa ("parantava NIV") teho-osastolla. Tämän ventilaatiomenetelmän edut ovat: hengitysteiden puolustusmekanismien kunnioittaminen (puheen ja yskän ylläpito), intubaatioputken aiheuttamien kurkunpään ja henkitorven vammojen eliminointi, parantunut mukavuus, bronkopulmonaarisen sairaalainfektion riskin vähentäminen.

Vaihtoehto NIV:lle on yksinkertainen hapen antaminen. Ekstuboinnin jälkeiseen happihoitoon käytetään yleisesti kahta laitetta, jotka tuottavat alhaisia ​​happivirtauksia: Venturi-naamaria ja nenäkanyyliä. Potilaat pitävät parempana nenäkanyyliä, ja ne poistetaan harvemmin, mutta ne voivat aiheuttaa epämukavuutta nenän limakalvon kuivumisen vuoksi, kun hapen virtausnopeus on yli 4 l/min. Venturi-naamari antaa ennalta määrätyt happipitoisuudet, jotka vaihtelevat välillä 24–60 %, mutta maski on yleensä vähemmän mukava kuin nenäkanyyli, ja se todennäköisesti siirtyy tai poistetaan. Kliinisessä käytännössä Venturi-naamaria käytetään useammin ekstuboinnin jälkeen, koska kriittisesti sairaat potilaat hengittävät ensisijaisesti avoimen suun kautta nenän sijaan.

Viime aikoina uusi happihoitolaite on tuotu markkinoille. Tämä High Flow Nasal Humidified Oxygen Therapy (HFNO) -laite (Optiflow®, Fisher & Paykel, Uusi-Seelanti) pystyy toimittamaan nenäkanyylien kostutettua happea. Tällä järjestelmällä on useita teoreettisia etuja: suuret virtausnopeudet vähentävät sisäänhengitetyn hapen laimentumista ja mahdollistavat FiO2:n tarkan jakautumisen koko sisäänhengitysvaiheen aikana mukauttamalla huippuvirtausnopeutta potilaaseen. Korkealla happivirtauksella voi olla myös pesevä vaikutus nenänielun kuolleeseen tilaan. Lisäksi virtauksesta riippuvainen vaikutus auttaa luomaan jatkuvan positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) , joka liittyy ilman mukana kulkeutuvaan mekanismiin, mikä on dokumentoitu terveillä vapaaehtoisilla ja COPD-potilailla. Lopuksi korkean kosteustason käyttö voisi estää muutoksia hengitysteiden värepiteelissä, ylläpitää limakalvo-siliaarijärjestelmän toimintaa ja helpottaa eritteiden poistumista. Ei-lihavilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa HFNO:n osoitettiin parantavan hapetusta Venturi-naamioon verrattuna ja vähentävän samalla hengitystiheyttä, PaCO2:ta ja epämukavuutta potilailla, jotka saavat happihoitoa ekstuboinnin jälkeen. Nämä HFNO:n positiiviset vaikutukset liittyivät pienempään rajapinnan siirtymiseen ja pienempään happidesaturaatioon kuin Venturi-maski. Toissijainen tulos oli, että uudelleenintuboinnin tarve 48 tunnin kohdalla oli pienempi HFNO:lla kuin Venturi-maskilla (4 % vs 21 %).

Yhteenvetona voidaan todeta, että herkimpien potilaiden (mukaan lukien liikalihavien potilaiden) ekstubaation epäonnistumisen (uudelleenintuboinnin tarve 48–72 tunnin sisällä ekstubaatiosta) vähentämiseksi tehohoidossa suositellaan käyttämään profylaktisesti erilaisia ​​hengitystukistrategioita ja / tai hapetus, mukaan lukien:

• NIV, joka mahdollistaa vakiintuneen hapen annostelun hengitysavun kautta käyttämällä kahta painetasoa (sisäänhengitysapu + positiivinen uloshengityspaine), mutta ajoittain, ja hoitokertojen kesto riippuu potilaan sietokyvystä.
• Happihoito, jota voidaan antaa kahdella tavalla: HFNO tai tavallinen happihoito.

3.2 Tietovaje ja tutkimushypoteesi 124 potilaan havainnointitutkimuksessa EL Sohl et al. verrattiin NIV:tä standardihappeen ekstuboinnin epäonnistumisen estämiseksi ja osoitti ARF:n absoluuttisen riskin pienenemisen 16 % käyttämällä NIV:tä verrattuna tavanomaiseen happeen ekstuboinnin jälkeen. 155:llä sydänleikkauksen jälkeisellä lihavilla potilaalla Corley et ai. verrattiin HFNO:ta ja tavallista happea ekstubaatiohäiriön estämiseksi näyttämättä mitään eroa.

Mikään näistä tutkimuksista ei kuitenkaan vertaa samanaikaisesti uusimpia saatavilla olevia laitteita: NIV:tä, HFNO:ta ja standardihappea, eikä niiden yhteyttä. HFNO:ta käytetään nykyään usein, ja HFNO:n myöntämä PEP on paljon alhaisempi kuin NIV:n myöntämä. Kennojen avautuminen ja jäännöstoiminnallisen kapasiteetin todennäköinen säilyminen on HFNO:ta käytettäessä pienempi kuin NIV. Näin ollen kaksi hapetusmenetelmää (NIV ja HFNO) vaikuttavat toisiaan täydentäviltä ARF:n tapauksessa liikalihavien potilaiden ekstuboinnin jälkeen. NIV +/- HFNO:n etua happeen (standardihappi tai HFNO) verrattuna teho-osaston ylipainoisten potilaiden ekstuboinnin jälkeisen hapetuksen laadun parantamisessa ei ole koskaan tutkittu.

Tässä monikeskustutkimuksessa, satunnaistetussa, kontrolloidussa, interventiotutkimuksessa mekaanisesti ventiloiduilla liikalihavilla kriittisesti sairailla potilailla, testaamme hypoteesia, jonka mukaan NIV (liittyy HFNO:han tai standardihappeen) on parempi kuin happi (HFNO tai standardihappi), jotta estetään ARF:n kehittyminen lihavia ekstuboituja potilaita tehohoidossa.

3.3 Tutkimuksen omaperäisyys ja innovatiivisuus NIV on osoittautunut tehokkaaksi pienissä havainnointitutkimuksissa ARF:n ehkäisyssä liikalihavien potilaiden ekstuboinnin jälkeen teho-osastolla tai postoperatiivisessa ympäristössä. Kontrolliryhmä oli tavallinen happihoito, joka oli hoidon standardi muutama vuosi sitten. Nykyään HFNO:ta käytetään yhä enemmän, ja se on osoittautunut huonommaksi kuin NIV ARF-potilailla sydän- ja rintakehäleikkauksen jälkeen sekä suuren riskin potilailla teho-osastolla tapahtuneen ekstuboinnin jälkeen. Tähän mennessä yhdessäkään prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa ei ole verrattu NIV:tä (vuorotellen HFNO:n tai standardihapen kanssa) happihoitoon (HFNO tai standardihappi) lihavien potilaiden ekstubaation epäonnistumisen estämiseksi. Tämä tutkimus olisi ensimmäinen, joka vertaa viimeisimpien edistysten yhteyttä kriittisesti sairaiden potilaiden hapetuksen ja keuhkojen lisääntymisen suhteen: NIV, HFNO ja standardihappi.