Nefarmakologické léčby a kognitivní poruchy (NPT-CI2019) (NPT-CI2019)

Nefarmakologická intervence může představovat doplňkovou terapii k lékům s cílem oddálit nástup kognitivních deficitů nebo demence. Navíc přibývající důkazy naznačují, že faktory prostředí a životního stylu (vzdělání, kognitivní zapojení, zkušenosti...) ovlivňují kognitivní funkce a plasticitu mozku během života a také během stárnutí. Tyto modifikovatelné faktory zmírňují rozdíly v kognitivním stárnutí a chrání před rozvojem demence.

Z nefarmakologických přístupů předchozí studie pozorovaly pozitivní efekt kognitivního tréninku (CT) jak u zdravých starších lidí, tak u pacientů v časném stadiu neurodegenerativních onemocnění. Pokrok ve vývoji informačních a komunikačních technologií navíc podnítil možnost vyvinout počítačová řešení pro trénink kognitivních funkcí, která jsou schopna překonat výhody tradičního tréninku. Některé problémy však zůstávají nevyřešeny a kvůli nedostatku longitudinálních studií jsou nutné větší randomizované kontrolované studie pro zkoumání dlouhodobých účinků CT. Naše předchozí data prokázala, že CT program se softwarem Computerized cognitive training (CoRe) je bezpečný a účinný na kognitivní funkce u pacientů s Parkinsonovou nemocí – mírnou kognitivní poruchou, ve snaze krátkodobě stabilizovat kognitivní pokles a oddálit sestupnou trajektorii.

V poslední době byly u zdravých starších dospělých a pacientů s Alzheimerovou chorobou (AD) použity různé formy neinvazivních technik stimulace mozku, aby se zlepšily fyziologické a patologické kognitivní poruchy související se stárnutím. Dvě hlavní formy neinvazivních technik mozkové stimulace jsou repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) a transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS). rTMS je bezbolestná, neinvazivní metoda, která moduluje kortikální aktivity dodáváním silných magnetických pulzů do kůry přes pokožku hlavy. V závislosti na parametrech stimulace (např. trvání, intenzita stimulu, frekvence) může rTMS zvýšit nebo potlačit kortikální excitabilitu v cílených kortikálních oblastech. Obecně platí, že vysokofrekvenční rTMS usnadňuje kortikální excitabilitu, zatímco nízkofrekvenční rTMS potlačuje kortikální excitabilitu. tDCS dodává slabé elektrické proudy do pokožky hlavy, aby moduloval neuronální transmembránový potenciál směrem k hyperpolarizaci nebo depolarizaci, čímž mění plasticitu ve stimulovaných oblastech mozku. V závislosti na tom, zda je aplikována anodická nebo katodická stimulace, tDCS zvyšuje nebo snižuje kortikální excitabilitu. Tyto neinvazivní techniky mozkové stimulace lze použít samostatně nebo v kombinaci s programy kognitivní intervence. Některé studie naznačují, že tyto neinvazivní neurostimulace jsou schopny zvýšit účinek CT; jiné studie však přinesly protichůdné výsledky, pravděpodobně kvůli rozdílům ve stimulačních parametrech, experimentálním designu a výsledných měřeních. Celková účinnost neinvazivní nervové stimulace jako terapeutického prostředku je tedy stále předmětem diskuse.

V tomto rámci je primárním cílem této dvojitě zaslepené randomizované kontrolované studie posoudit, zda aplikace neinvazivních technik mozkové stimulace (tDCS nebo TMS) v průběhu počítačového CT (on-line neurostimulace) zvyšuje účinek na ČT. Následné návštěvy navíc umožňují zjistit, zda je zlepšení v průběhu času udržováno a zda tato kombinovaná intervence ovlivňuje vývoj kognitivního poklesu.

Léčebný protokol se skládá z 12 sezení (4 sezení/týden, 45 minut/den) CT se softwarem CoRe (tréninková paměť a logické výkonné funkce) v kombinaci s on-line tDCS (anodický tDCS, 2 mA po dobu 20 minut, oproti simulovanému tDCS aplikován na kortikální prefrontální kortex - DLPFC) nebo rTMS (rTMS 20 Hz po dobu 20 minut versus falešná TMS aplikovaná na DLPFC).

Pacienti s mírnou demencí nebo MCI se rekrutují z Neuropsychologie/Alzheimer's Disease Assessment Unit a Neurorehabilitation Unit IRCCS Mondino Foundation. Diagnóza lehké demence neboli MCI je formulována na základě komplexního neuropsychologického hodnocení (základní kognitivní hodnocení - T0) podle doporučení uvedených v literatuře. Používají se následující standardizované testy hodnotící různé domény:

• globální kognitivní funkce: Mini-Mental State Examination (MMSE) a Montreal Montreal Total Cognitive Assessment (MoCA);
• paměť: rozpětí verbální (Verbal Span; Digit Span) a prostorové (Corsiho blocktapping test - CBTT); verbální dlouhodobá paměť (Logical Memory Test okamžité a zpožděné vyvolání; Reyův 15slovný test okamžité a opožděné vyvolání); prostorová dlouhodobá paměť (Rey Complex Figure zpožděná paměť - RCF-dr);
• logicko-exekutivní funkce: neverbální uvažování (Ravenovy matice 1947 - RM47); čelní funkčnost (Frontal Assessment Battery - FAB); sémantická plynulost (zvířata, ovoce, značky aut), fonologická plynulost (FAS);
• pozornost: vizuální selektivní pozornost (pozorné matice); jednoduché rychlostní zpracování a komplexní pozornost (Trail Making Test části A - TMT A a část B - TMT B);
• vizuoprostorové schopnosti: konstruktivní apraxie Rey Complex Figure copy - RCF-copy.

Stejná baterie se používá také při následných návštěvách; paralelní verze se používají, pokud jsou k dispozici (verbální testy dlouhodobé paměti), aby se zabránilo efektu učení. Všechny výsledky testů jsou korigovány na věk, pohlaví a vzdělání a porovnávány s hodnotami dostupnými pro italskou populaci.

Na začátku je kognitivní rezerva hodnocena pomocí dotazníku Cognitive Reserve Index (CRIq). Funkční stav pacientů se hodnotí pomocí činností denního života (ADL) a instrumentálních činností denního života (IADL) na začátku a při poslední kontrolní návštěvě po jednom roce (T3). Nálada je navíc hodnocena pomocí Beckova inventáře deprese (BDI) na začátku a při následných návštěvách (T1, T2 a T3), zatímco kvalita života byla hodnocena pomocí dotazníku 36-Item Short Form Health Survey (SF- 36) na začátku a při následných návštěvách šest měsíců (T2) a jeden rok (T3) po tréninku.

Všichni přijatí pacienti podstoupí základní kognitivní hodnocení (TO). Pacienti, kteří splnili kritéria pro zařazení a vyloučení, jsou zařazeni a náhodně rozděleni do experimentální skupiny (CoRE + anodické tDCS/rTMS) nebo kontrolní skupiny (CoRe + sham tDCS/rTMS).