Tratamentos não farmacológicos e comprometimento cognitivo (NPT-CI2019) (NPT-CI2019)

A intervenção não farmacológica pode representar uma terapia adjuvante aos medicamentos para retardar o aparecimento de déficits cognitivos ou demência. Além disso, evidências crescentes sugerem que fatores ambientais e de estilo de vida (educação, engajamento cognitivo, experiência...) impactam as funções cognitivas e a plasticidade cerebral durante a vida e também durante o envelhecimento. Esses fatores modificáveis ​​moderam as diferenças no envelhecimento cognitivo e são protetores para o desenvolvimento de demência.

Dentre as abordagens não farmacológicas, estudos anteriores observaram efeito positivo do Treinamento Cognitivo (TC) tanto em idosos saudáveis ​​quanto em pacientes em estágio inicial de doenças neurodegenerativas. Além disso, os avanços no desenvolvimento das Tecnologias de Informação e Comunicação abriram a possibilidade de desenvolver soluções computacionais para o treinamento de funções cognitivas, superando as vantagens do treinamento tradicional. No entanto, algumas questões permanecem sem solução e estudos randomizados controlados maiores são necessários para examinar os efeitos da TC a longo prazo, devido à falta de estudos longitudinais. Nossos dados anteriores demonstraram que o programa de TC com software de treinamento cognitivo computadorizado (CoRe) é seguro e eficaz na cognição em pacientes com doença de Parkinson-deficiência cognitiva leve, na tentativa de estabilizar brevemente o declínio cognitivo, retardando a trajetória descendente.

Recentemente, diferentes formas de técnicas de estimulação cerebral não invasiva têm sido aplicadas a idosos saudáveis ​​e pacientes com Doença de Alzheimer (DA), a fim de melhorar as deficiências cognitivas fisiológicas e patológicas relacionadas ao envelhecimento. Duas formas principais de técnicas de estimulação cerebral não invasiva são a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (rTMS) e a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC). rTMS é um método indolor e não invasivo que modula as atividades corticais ao fornecer fortes pulsos magnéticos ao córtex através do couro cabeludo. Dependendo dos parâmetros de estimulação (por exemplo, duração, intensidade do estímulo, frequência), o rTMS pode aumentar ou suprimir a excitabilidade cortical em regiões corticais alvo. Em geral, a rTMS de alta frequência facilita a excitabilidade cortical, enquanto a rTMS de baixa frequência suprime a excitabilidade cortical. O tDCS fornece correntes elétricas fracas ao couro cabeludo para modular o potencial transmembranar neuronal em direção à hiperpolarização ou despolarização, alterando assim a plasticidade nas regiões cerebrais estimuladas. Dependendo se a estimulação anódica ou catódica é aplicada, o tDCS aumenta ou diminui a excitabilidade cortical, respectivamente. Essas técnicas de estimulação cerebral não invasiva podem ser usadas sozinhas ou em combinação com programas de intervenção cognitiva. Alguns estudos sugeriram que essas neuroestimulação não invasiva são capazes de potencializar o efeito da TC; no entanto, outros estudos produziram resultados conflitantes, provavelmente devido a diferenças nos parâmetros de estimulação, desenho experimental e medidas de resultados. Assim, a eficácia geral da estimulação neural não invasiva como terapêutica ainda está em debate.

Neste quadro, o objetivo principal deste estudo randomizado controlado duplo-cego é avaliar se a aplicação de técnicas de estimulação cerebral não invasiva (tDCS ou TMS) durante o curso de uma TC computadorizada (neuroestimulação on-line) aumenta o efeito sobre TC. Além disso, as consultas de seguimento permitem detetar se a melhoria se mantém ao longo do tempo e se esta intervenção combinada afeta a evolução do declínio cognitivo.

O protocolo de tratamento consiste em 12 sessões (4 sessões/semana, 45 minutos/dia) de CT com software CoRe (memória de treinamento e funções lógico-executivas) combinado com tDCS on-line (tDCS anódico, 2mA por 20 minutos, versus tDCS simulado aplicada ao córtex pré-frontal cortical - DLPFC ) ou rTMS (rTMS 20 Hz por 20 minutos versus sham TMS aplicada a DLPFC).

Os doentes com demência ligeira ou MCI são recrutados na Unidade de Avaliação da Doença de Neuropsicologia/Alzheimer e na Unidade de Neurorreabilitação da Fundação IRCCS Mondino. O diagnóstico de demência leve ou MCI é formulado com base em uma avaliação neuropsicológica abrangente (avaliação cognitiva basal - T0) de acordo com as diretrizes apresentadas na literatura. Os seguintes testes padronizados avaliando diferentes domínios são usados:

• função cognitiva global: Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) e Avaliação Cognitiva Geral Montreal Montreal (MoCA);
• memória: span verbal (Verbal Span; Digit Span) e espacial (corsi's blocktapping test - CBTT); memória verbal de longo prazo (Teste de Memória Lógica de recordação imediata e tardia; Teste de 15 palavras de Rey, recordação imediata e tardia); memória espacial de longo prazo (revocação atrasada de Figura Complexa de Rey - RCF-dr);
• funções lógico-executivas: raciocínio não-verbal (Matrizes de Raven 1947 - RM47); funcionalidade frontal (Bateria de Avaliação Frontal - FAB); fluência semântica (animais, frutas, marcas de carros), fluência fonológica (FAS);
• atenção: atenção seletiva visual (Matrizes Atentivas); processamento de velocidade simples e atenção complexa (Trail Making Test partes A - TMT A e parte B - TMT B);
• habilidades visuoespaciais: apraxia construtiva Rey Complex Figure copy - RCF-copy.

A mesma bateria também é usada nas visitas de acompanhamento; versões paralelas são aplicadas quando disponíveis (testes de memória verbal de longo prazo), a fim de evitar o efeito de aprendizagem. Todos os resultados dos testes são corrigidos para idade, sexo e educação e comparados com os valores disponíveis para a população italiana.

Na linha de base, a reserva cognitiva é avaliada por meio do questionário Cognitive Reserve Index (CRIq). O estado funcional dos pacientes é avaliado por meio de Atividades de Vida Diária (ADL) e Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) na linha de base e na última visita de acompanhamento após um ano (T3). Além disso, o humor é avaliado usando o Inventário de Depressão de Beck (BDI) na linha de base e nas visitas de acompanhamento (T1, T2 e T3), enquanto a qualidade de vida foi avaliada usando o questionário Short Form Health Survey de 36 itens (SF- 36) na linha de base e nas visitas de acompanhamento seis meses (T2) e um ano (T3) após o treinamento.

Todos os pacientes recrutados passam por avaliação cognitiva basal (T0). Os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão são inscritos e designados aleatoriamente para o grupo experimental (CoRE + tDCS anódica/rTMS) ou grupo controle (CoRe + sham tDCS/rTMS).