Tratamientos No Farmacológicos y Deterioro Cognitivo (NPT-CI2019) (NPT-CI2019)

La intervención no farmacológica puede representar una terapia complementaria a los medicamentos para retrasar la aparición de los déficits cognitivos o la demencia. Además, la creciente evidencia sugiere que los factores ambientales y de estilo de vida (educación, compromiso cognitivo, experiencia...) impactan en las funciones cognitivas y la plasticidad cerebral durante la vida y también durante el envejecimiento. Estos factores modificables moderan las diferencias en el envejecimiento cognitivo y son protectores para el desarrollo de la demencia.

Entre los enfoques no farmacológicos, estudios previos observaron un efecto positivo del Entrenamiento Cognitivo (CT) tanto en personas mayores sanas como en pacientes en etapa temprana de enfermedades neurodegenerativas. Además, los avances en el desarrollo de las Tecnologías de la Información y la Comunicación han propiciado la posibilidad de desarrollar soluciones basadas en ordenador para el entrenamiento de las funciones cognitivas, siendo capaces de superar las ventajas del entrenamiento tradicional. Sin embargo, quedan algunos problemas sin resolver y se necesitan ensayos controlados aleatorios más grandes para examinar los efectos de la TC a largo plazo, debido a la falta de estudios longitudinales. Nuestros datos anteriores demostraron que el programa de TC con software de entrenamiento cognitivo computarizado (CoRe) es seguro y efectivo en la cognición en pacientes con enfermedad de Parkinson-deterioro cognitivo leve, en el intento de estabilizar brevemente el deterioro cognitivo, retrasando la trayectoria descendente.

Recientemente, se han aplicado diferentes formas de técnicas de estimulación cerebral no invasiva a adultos mayores sanos y pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) para mejorar las deficiencias cognitivas fisiológicas y patológicas relacionadas con el envejecimiento. Dos formas principales de técnicas de estimulación cerebral no invasivas son la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) y la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS). La rTMS es un método indoloro y no invasivo que modula las actividades corticales al enviar fuertes pulsos magnéticos a la corteza a través del cuero cabelludo. Según los parámetros de estimulación (p. ej., duración, intensidad del estímulo, frecuencia), la rTMS puede mejorar o suprimir la excitabilidad cortical en regiones corticales específicas. En general, la EMTr de alta frecuencia facilita la excitabilidad cortical, mientras que la EMTr de baja frecuencia suprime la excitabilidad cortical. tDCS envía corrientes eléctricas débiles al cuero cabelludo para modular el potencial transmembrana neuronal hacia la hiperpolarización o despolarización, alterando así la plasticidad en las regiones cerebrales estimuladas. Dependiendo de si se aplica estimulación anódica o catódica, la tDCS aumenta o disminuye la excitabilidad cortical, respectivamente. Estas técnicas de estimulación cerebral no invasiva pueden usarse solas o en combinación con programas de intervención cognitiva. Algunos estudios sugirieron que esta neuroestimulación no invasiva puede mejorar el efecto de la TC; sin embargo, otros estudios arrojaron resultados contradictorios, probablemente debido a las diferencias en los parámetros de estimulación, el diseño experimental y las medidas de resultado. Por lo tanto, la eficacia general de la estimulación neural no invasiva como tratamiento aún está en debate.

En este marco, el objetivo principal de este ensayo controlado aleatorio doble ciego es evaluar si la aplicación de técnicas de estimulación cerebral no invasiva (tDCS o TMS) durante el curso de una TC computarizada (neuroestimulación en línea) mejora el efecto sobre CONNECTICUT. Además, las visitas de seguimiento permiten detectar si la mejoría se mantiene en el tiempo y si esta intervención combinada afecta a la evolución del deterioro cognitivo.

El protocolo de tratamiento consta de 12 sesiones (4 sesiones/semana, 45 minutos/día) de TC con software CoRe (memoria de entrenamiento y funciones lógico-ejecutivas) combinado con tDCS on-line (tDCS anódico, 2mA durante 20 minutos, versus tDCS sham aplicado a la corteza prefrontal cortical - DLPFC) o rTMS (rTMS 20 Hz durante 20 minutos versus TMS simulado aplicado a DLPFC).

Los pacientes con demencia leve o MCI son reclutados de la Unidad de Evaluación de la Enfermedad de Neuropsicología/Alzheimer y la Unidad de Neurorehabilitación de la Fundación IRCCS Mondino. El diagnóstico de demencia leve o DCL se formula sobre la base de una evaluación neuropsicológica integral (evaluación cognitiva basal - T0) de acuerdo con las pautas presentadas en la literatura. Se utilizan las siguientes pruebas estandarizadas que evalúan diferentes dominios:

• función cognitiva global: Mini-Examen del estado mental (MMSE) y Evaluación cognitiva general de Montreal Montreal (MoCA);
• memoria: alcance verbal (Verbal Span; Digit Span) y espacial (prueba de bloqueo de bloques de Corsi - CBTT); memoria verbal a largo plazo (prueba de memoria lógica de recuerdo inmediato y diferido; prueba de Rey de 15 palabras de recuerdo inmediato y diferido); memoria espacial a largo plazo (recuerdo retrasado de la figura compleja de Rey - RCF-dr);
• funciones lógico-ejecutivas: razonamiento no verbal (Raven's Matrices 1947 - RM47); funcionalidad frontal (Batería de Evaluación Frontal - FAB); fluidez semántica (animales, frutas, marcas de automóviles), fluidez fonológica (FAS);
• atención: atención visual selectiva (Matrices Atentas); procesamiento de velocidad simple y atención compleja (Trail Making Test partes A - TMT A y parte B - TMT B);
• Habilidades visuoespaciales: apraxia constructiva Rey Complex Figura copia - RCF-copia.

La misma batería también se usa en las visitas de seguimiento; se aplican versiones paralelas cuando están disponibles (pruebas verbales de memoria a largo plazo), para evitar el efecto de aprendizaje. Todos los puntajes de las pruebas se corrigen por edad, sexo y educación y se comparan con los valores disponibles para la población italiana.

En la línea de base, la reserva cognitiva se evalúa mediante el cuestionario Índice de Reserva Cognitiva (CRIq). El estado funcional de los pacientes se evalúa utilizando las actividades de la vida diaria (ADL) y las actividades instrumentales de la vida diaria (IADL) al inicio y en la última visita de seguimiento después de un año (T3). Además, el estado de ánimo se evalúa utilizando el Inventario de depresión de Beck (BDI) al inicio y en las visitas de seguimiento (T1, T2 y T3), mientras que la calidad de vida se evaluó utilizando el Cuestionario de salud de formato corto de 36 elementos (SF- 36) al inicio y en las visitas de seguimiento seis meses (T2) y un año (T3) después del entrenamiento.

A todos los pacientes reclutados se les realiza una evaluación cognitiva basal (T0). Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión se inscribieron y asignaron aleatoriamente al grupo experimental (CoRE + tDCS/rTMS anódico) o al grupo de control (CoRe + tDCS/rTMS simulado).