Traitements non pharmacologiques et troubles cognitifs (NPT-CI2019) (NPT-CI2019)

L'intervention non pharmacologique peut représenter une thérapie d'appoint aux médicaments afin de retarder l'apparition des déficits cognitifs ou de la démence. De plus, de plus en plus de preuves suggèrent que les facteurs environnementaux et liés au mode de vie (éducation, engagement cognitif, expérience...) ont un impact sur les fonctions cognitives et la plasticité cérébrale au cours de la vie et également au cours du vieillissement. Ces facteurs modifiables atténuent les différences de vieillissement cognitif et protègent du développement de la démence.

Parmi les approches non pharmacologiques, des études antérieures ont observé un effet positif de l'entraînement cognitif (EC) à la fois chez les personnes âgées en bonne santé et chez les patients au stade précoce des maladies neurodégénératives. De plus, les progrès dans le développement des technologies de l'information et de la communication ont donné la possibilité de développer une solution informatique pour l'entraînement des fonctions cognitives, capable de surmonter les avantages de l'entraînement traditionnel. Cependant, certains problèmes restent non résolus et des essais contrôlés randomisés plus importants sont nécessaires pour examiner les effets à long terme de la TDM, en raison du manque d'études longitudinales. Nos données précédentes ont démontré que le programme CT avec le logiciel d'entraînement cognitif informatisé (CoRe) est sûr et efficace sur la cognition chez les patients atteints de la maladie de Parkinson et de troubles cognitifs légers, dans le but de stabiliser brièvement le déclin cognitif, retardant la trajectoire descendante.

Récemment, différentes formes de techniques de stimulation cérébrale non invasives ont été appliquées à des personnes âgées en bonne santé et à des patients atteints de la maladie d'Alzheimer (MA) afin d'améliorer les troubles cognitifs physiologiques et pathologiques liés au vieillissement. Deux formes principales de techniques de stimulation cérébrale non invasives sont la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) et la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS). La SMTr est une méthode indolore et non invasive qui module les activités corticales en délivrant de fortes impulsions magnétiques au cortex à travers le cuir chevelu. Selon les paramètres de stimulation (par exemple, la durée, l'intensité du stimulus, la fréquence), la SMTr peut améliorer ou supprimer l'excitabilité corticale dans les régions corticales ciblées. En général, la SMTr à haute fréquence facilite l'excitabilité corticale tandis que la SMTr à basse fréquence supprime l'excitabilité corticale. Le tDCS délivre de faibles courants électriques au cuir chevelu pour moduler le potentiel transmembranaire neuronal vers l'hyperpolarisation ou la dépolarisation, modifiant ainsi la plasticité dans les régions cérébrales stimulées. Selon que la stimulation anodique ou cathodique est appliquée, la tDCS augmente ou diminue l'excitabilité corticale, respectivement. Ces techniques de stimulation cérébrale non invasives peuvent être utilisées seules ou en combinaison avec des programmes d'intervention cognitive. Certaines études ont suggéré que ces neurostimulations non invasives sont capables d'améliorer l'effet de la TDM ; cependant, d'autres études ont donné des résultats contradictoires, probablement en raison de différences dans les paramètres de stimulation, la conception expérimentale et les mesures des résultats. Ainsi, l'efficacité globale de la stimulation neurale non invasive en tant que thérapeutique est encore débattue.

Dans ce cadre, l'objectif principal de cet essai contrôlé randomisé en double aveugle est d'évaluer si l'application de techniques de stimulation cérébrale non invasive (tDCS ou TMS) au cours d'un CT informatisé (neurostimulation en ligne) améliore l'effet sur CT. De plus, les visites de suivi permettent de détecter si l'amélioration se maintient dans le temps et si cette intervention combinée affecte l'évolution du déclin cognitif.

Le protocole de traitement consiste en 12 séances (4 séances/semaine, 45 minutes/jour) de CT avec le logiciel CoRe (mémoire d'entraînement et fonctions logiques-exécutives) combiné avec tDCS en ligne (tDCS anodique, 2mA pendant 20 minutes, versus sham tDCS appliqué au cortex préfrontal cortical - DLPFC) ou rTMS (rTMS 20 Hz pendant 20 minutes versus sham TMS appliqué au DLPFC).

Les patients atteints de démence légère ou de MCI sont recrutés dans l'unité d'évaluation de la neuropsychologie/maladie d'Alzheimer et l'unité de neuroréhabilitation de la Fondation IRCCS Mondino. Le diagnostic de démence légère ou MCI est formulé sur la base d'une évaluation neuropsychologique globale (baseline cognitive assessment - T0) selon les recommandations présentées dans la littérature. Les tests standardisés suivants évaluant différents domaines sont utilisés :

• fonction cognitive globale : Mini-Mental State Examination (MMSE) et Montréal Montreal Overall Cognitive Assessment (MoCA) ;
• mémoire : étendue verbale (Verbal Span ; Digit Span) et spatiale (test de Corsi's blocktapping test - CBTT) ; mémoire verbale à long terme (test de mémoire logique, rappel immédiat et différé ; test de 15 mots de Rey, rappel immédiat et différé ); mémoire spatiale à long terme (Rappel différé de la figure complexe de Rey - RCF-dr);
• fonctions logiques-exécutives : raisonnement non verbal (Raven's Matrices 1947 - RM47) ; fonctionnalité frontale (Frontal Assessment Battery - FAB); aisance sémantique (animaux, fruits, marques automobiles), aisance phonologique (FAS) ;
• attention : attention visuelle sélective (Attentive Matrices) ; traitement de vitesse simple et attention complexe (Trail Making Test parties A - TMT A et partie B - TMT B);
• capacités visuospatiales : apraxie constructive Rey Complex Figure copy - RCF-copy.

La même batterie est également utilisée lors des visites de suivi ; des versions parallèles sont appliquées lorsqu'elles sont disponibles (tests verbaux de mémoire à long terme), afin d'éviter l'effet d'apprentissage. Tous les résultats des tests sont corrigés en fonction de l'âge, du sexe et de l'éducation et comparés aux valeurs disponibles pour la population italienne.

Au départ, la réserve cognitive est évaluée à l'aide du questionnaire Cognitive Reserve Index (CRIq). L'état fonctionnel des patients est évalué à l'aide des activités de la vie quotidienne (AVQ) et des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) au départ et lors de la dernière visite de suivi après un an (T3). De plus, l'humeur est évaluée à l'aide de l'inventaire de dépression de Beck (BDI) au départ et lors des visites de suivi (T1, T2 et T3), tandis que la qualité de vie a été évaluée à l'aide du questionnaire d'enquête sur la santé en 36 items (SF- 36) au départ et lors des visites de suivi six mois (T2) et un an (T3) après la formation.

Tous les patients recrutés bénéficient d'un bilan cognitif initial (T0). Les patients qui répondaient aux critères d'inclusion et d'exclusion sont inscrits et répartis au hasard dans le groupe expérimental (CoRE + tDCS/rTMS anodique) ou le groupe témoin (CoRe + sham tDCS/rTMS).