Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie o použití cerebrální oxymetrie u dospělých čínských pacientů podstupujících transplantaci jater (LT)

Transplantace jater Transplantace jater (LT) je život zachraňující výkon pro pacienty v konečném stádiu onemocnění jater. Navzdory neustálému pokroku v technologii zůstává operace vysoce riziková. Vytváření kyslíkového dluhu během LT může vést ke zvýšenému riziku špatných pooperačních výsledků (1, 2). Kromě toho jsou pacienti s akutním jaterním selháním nebo konečným stádiem onemocnění jater náchylní k jaterní encefalopatii, která může vést k narušení autoregulace v mozku, což může případně způsobit mozkovou hypoxii a ischemii. Nevratné metabolické poruchy mohou narušit cerebrální autoregulaci a způsobit špatné neurologické výsledky po LT (3). Prevalence encefalopatie, deliria a cévní mozkové příhody u příjemců transplantátu je 12–40 % (3). Hypotézy pro tyto stavy zahrnují prodloužený pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP) (tzv. „psychóza JIP“), použití takrolimu (4), rychlou korekci hyponatremie (5) a poruchu autoregulace mozku (3), ale většinou nelze učinit jednoznačný závěr. Mezi těmito hypotézami nebylo nikdy ve velkých klinických studiích u čínských pacientů v LT dokumentováno poškození mozkové autoregulace.

Cerebrální oxymetrie (blízká infračervená spektroskopie, NIRS) Neexistuje žádný „zlatý standard“ pro měření mozkové autoregulace. Monitorování okysličení mozku, jako je přímé tkáňové napětí O2 a saturace jugulárního bulbu O2, se používá jako náhrada autoregulace, ale je invazivní. Transkraniální laserový Doppler (TCD) střední mozkové tepny byl ověřen u zdravých dobrovolníků i skutečných pacientů jako dobré měření průtoku krve mozkem (6, 7). Podobně neinvazivní a kontinuální metoda blízké infračervené spektroskopie (NIRS) může také monitorovat regionální mozkovou oxygenaci (rScO2) a je stále více využívána v kardiochirurgii. Předchozí zpráva potvrdila použití NIRS ve srovnání s TCD, protože TCD vyžaduje vyškoleného technika, aby monitoroval a dohlížel. NIRS poskytuje včasnou, v reálném čase, levnou a snadno měřitelnou alternativu k TCD, a proto by měl mít velký potenciál pro klinické použití v LT. Podobně jako u jiné neinvazivní oxymetrie (např. pulzní oxymetrie), měření lze provádět pomocí lepicích pásek přes oboustranné čelo a připojených k přístroji (INVOS™ 5100C cerebrální/somatický oxymetr od Covidien). Tento systém je JEDINÝM cerebrálním/somatickým oxymetrickým systémem, u kterého FDA schválila lepší výsledky (8). Plachký a kol. prokázali, že u 50 % pacientů došlo k poklesu saturace mozku kyslíkem při sevření cév během LT a mělo pozitivní korelaci s pooperačními poruchami mozku (9). Nicméně klinická aplikace pro pacienty podstupující LT je vzácná a její aplikace je nová. Použití této technologie může být potenciálně omezeno přítomností vysokých hladin bilirubinu působícího jako chromofor, který narušuje jeho získávání dat. Nicméně v pilotní studii 9 pacientů, kteří podstoupili LT, byli vyšetřovatelé pomocí této technologie schopni prokázat, že 3 z 9 pacientů měli buď přechodnou, nebo přetrvávající poruchu autoregulace během operace. To bylo spojeno s vyšším modelem skóre nemoci v konečném stádiu (MELD) >15 (p=0,015), více pooperačních záchvatů a mrtvice (P<0,0001) (3). Nedávný systematický přehled (10) 901 bělochů z 24 publikací ukazujících pokles NIRS (>15 % ve srovnání s výchozí hodnotou) mohl mít zhoršenou pooperační kognitivní funkci (28 oproti 26; MMSE) a snížit LOS (14 oproti 23 dnům) v otevřeném chirurgická operace. V oblasti LT byly pomocí NIRS identifikovány poruchy mozkové autoregulace (25 %), mozková deoxygenace v anhepatické fázi (36 %) a mozková hyperoxygenace s reperfuzí transplantovaných jater (14 %) a mohly by vést k nepříznivému neurologickému výsledku jako např. záchvaty, přechodná hemiparéza a mrtvice. Nebyla však zahrnuta žádná velká prospektivní randomizovaná studie a žádná čínská kohorta.

Reference

1. Obuvník WC, Appel PL, Kram HB. Role kyslíkového dluhu v rozvoji sepse z orgánového selhání a úmrtí u vysoce rizikových chirurgických pacientů. Hruď. 1992;102(1):208-15.
2. Obuvník WC, Appel PL, Kram HB. Hemodynamické reakce a reakce na transport kyslíku u přeživších a nepřeživších vysoce rizikových operací. Medicína kritické péče. 1993;21(7):977-90.
3. Lescot T, Karvellas CJ, Chaudhury P, Tchervenkov J, Paraskevas S, Barkun J a kol. Pooperační delirium na jednotce intenzivní péče predikuje horší výsledky u příjemců transplantovaných jater. Can J Gastroenterol. 2013;27(4):207-12.
4. DiMartini AF, Trzepacz PT, Pajer KA, Faett D, Fung J. Neuropsychiatrické vedlejší účinky FK506 vs. cyklosporin A. Pooperační nálezy prvního týdne. Psychosomatika. 1997;38(6):565-9.
5. Lee J, Kim DK, Lee JW, Oh KH, Oh YK, Na KY, a kol. Míra rychlé korekce hyponatremie jako nezávislý rizikový faktor neurologických komplikací po transplantaci jater. Tohoku J Exp Med. 2013;229(2):97-105.
6. Lang EW, Mehdorn HM, Dorsch NW, Czosnyka M. Kontinuální monitorování cerebrovaskulární autoregulace: validační studie. Časopis neurologie, neurochirurgie a psychiatrie. 2002;72(5):583-6.
7. Ono M, Zheng Y, Joshi B, Sigl JC, Hogue CW. Validace samostatného systému blízké infračervené spektroskopie pro monitorování mozkové autoregulace během kardiochirurgie. Anestezie a analgezie. 2013;116(1):198-204.
8. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, Quantz M, Bainbridge D, Iglesias I a kol. Monitorování saturace mozku kyslíkem během koronárního bypassu: randomizovaná, prospektivní studie. Anestezie a analgezie. 2007;104(1):51-8.
9. Plachký J, Hofer S, Volkmann M, Martin E, Bardenheuer HJ, Weigand MA. Regionální cerebrální saturace kyslíkem je citlivým markerem mozkové hypoperfuze při ortotopické transplantaci jater. Anesth Analg. 2004;99(2):344-9.
10. Sorensen H, Grocott HP, Secher NH. Blízká infračervená spektroskopie pro okysličení frontálního laloku během nevaskulární břišní chirurgie. Clin Physiol Funct Imaging. 2016;36(6):427-35.