En prospektiv randomisert kontrollert studie på bruk av cerebral oksimetri hos voksne kinesiske pasienter som gjennomgår levertransplantasjon (LT)

Levertransplantasjon Levertransplantasjon (LT) er en livreddende prosedyre for pasienter med leversykdom i sluttstadiet. Til tross for kontinuerlig fremskritt innen teknologi, er det fortsatt en operasjon med høy risiko. Oppbygging av oksygengjeld under LT kan føre til økt risiko for dårlige postoperative utfall (1, 2). Videre er pasienter med akutt leversvikt eller leversykdom i sluttstadiet utsatt for hepatisk encefalopati, noe som kan føre til forstyrrelse av autoregulering i hjernen, som til slutt kan forårsake cerebral hypoksi og iskemi. Irreversible metabolske forstyrrelser kan svekke cerebral autoregulering, og forårsake dårlige nevrologiske utfall etter LT (3). Prevalensen av encefalopati, delirium og hjerneslag hos transplanterte er 12-40 % (3). Hypoteser for disse tilstandene inkluderer forlenget opphold på intensivavdelingen (ICU) (såkalt "ICU psykose"), bruk av takrolimus (4), rask korreksjon av hyponatremi (5) og nedsatt cerebral autoregulering (3), men ingen sikker konklusjon kan trekkes mesteparten av tiden. Blant disse hypotesene har svekkelse av cerebral autoregulering aldri blitt dokumentert i store kliniske studier for kinesiske pasienter i LT.

Cerebral oksimetri (Near infra-red spectroscopy, NIRS) Det finnes ingen "gullstandard" for måling av cerebral autoregulering. Overvåking av oksygenering av hjernen, som direkte O2-spenning i vev og O2-metning i halsen, har blitt brukt som et surrogat for autoregulering, men det er invasivt. Transkraniell laserdoppler (TCD) av den midtre cerebrale arterien har blitt validert hos friske frivillige så vel som ekte pasienter som en god måling av cerebral blodstrøm (6, 7). På samme måte kan nær-infrarød spektroskopi (NIRS), en ikke-invasiv og kontinuerlig metode, også overvåke den regionale cerebrale oksygeneringen (rScO2) og brukes i økende grad i hjertekirurgi. En tidligere rapport har validert bruken av NIRS sammenlignet med TCD, da sistnevnte krever en utdannet tekniker for å overvåke og overvåke. NIRS gir et tidsriktig, sanntids, billig, lett målbart alternativ til TCD, og ​​bør derfor ha et stort potensial for klinisk bruk i LT. I likhet med annen ikke-invasiv oksymetri (f.eks. pulsoksymetri), kan måling gjøres gjennom selvklebende tape over bilateral panne og koblet til maskinen (INVOS™ 5100C Cerebral/Somatic Oximeter fra Covidien). Dette systemet er det ENESTE cerebrale/somatiske oksymetrisystemet med FDA-godkjente påstander om forbedret resultat (8). Plachky et al. viste at 50 % av pasientene viste en nedgang i cerebral oksygenmetning ved fastklemming av karene under LT og det hadde positiv korrelasjon med de postoperative cerebrale forstyrrelsene (9). Ikke desto mindre er den kliniske applikasjonen for pasienter som gjennomgår LT knapp, og applikasjonen er ny. Bruken av denne teknologien kan potensielt begrenses av tilstedeværelsen av høye nivåer av bilirubin som fungerer som en kromofor som forstyrrer datainnsamlingen. I en pilotstudie av 9 pasienter som gjennomgikk LT, kunne imidlertid etterforskere ved bruk av denne teknologien demonstrere at 3 av 9 pasienter hadde enten forbigående eller vedvarende svekket autoregulering gjennom hele operasjonen. Dette var igjen assosiert med høyere Model of End-Stage Disease Score (MELD) >15 (p=0,015), flere postoperative anfall og hjerneslag (P<0,0001) (3). En nylig systematisk oversikt (10) av 901 kaukasiere fra 24 publikasjoner som viste en reduksjon i NIRS (>15 % i forhold til baseline) kan ha svekket postoperativ kognitiv funksjon (28 versus 26; MMSE) og redusert LOS (14 versus 23 dager) i åpen kirurgi. Innenfor LT ble nedsatt cerebral autoregulering (25 %), cerebral deoksygenering i anhepatisk fase (36 %) og cerebral hyperoksygenering med reperfusjon av den podede leveren (14 %) identifisert av NIRS og kunne føre til uønsket nevrologisk utfall som f.eks. anfall, forbigående hemiparese og hjerneslag. Ikke desto mindre ble ingen stor prospektiv randomisert studie og ingen kinesisk kohort inkludert.

Referanser

1. Skomaker WC, Appel PL, Kram HB. Oksygengjelds rolle i utviklingen av organsvikt sepsis og død hos kirurgiske pasienter med høy risiko. Bryst. 1992;102(1):208-15.
2. Skomaker WC, Appel PL, Kram HB. Hemodynamiske og oksygentransportresponser hos overlevende og ikke-overlevende etter høyrisikokirurgi. Kritisk omsorgsmedisin. 1993;21(7):977-90.
3. Lescot T, Karvellas CJ, Chaudhury P, Tchervenkov J, Paraskevas S, Barkun J, et al. Postoperativt delirium på intensivavdelingen forutsier dårligere utfall hos levertransplanterte. Kan J Gastroenterol. 2013;27(4):207-12.
4. DiMartini AF, Trzepacz PT, Pajer KA, Faett D, Fung J. Nevropsykiatriske bivirkninger av FK506 vs. ciklosporin A. Første ukes postoperative funn. Psykosomatikk. 1997;38(6):565-9.
5. Lee J, Kim DK, Lee JW, Oh KH, Oh YK, Na KY, et al. Rask korrigeringsrate for hyponatremi som en uavhengig risikofaktor for nevrologisk komplikasjon etter levertransplantasjon. Tohoku J Exp Med. 2013;229(2):97-105.
6. Lang EW, Mehdorn HM, Dorsch NW, Czosnyka M. Kontinuerlig overvåking av cerebrovaskulær autoregulering: en valideringsstudie. Tidsskrift for nevrologi, nevrokirurgi og psykiatri. 2002;72(5):583-6.
7. Ono M, Zheng Y, Joshi B, Sigl JC, Hogue CW. Validering av et frittstående nær-infrarødt spektroskopisystem for overvåking av cerebral autoregulering under hjertekirurgi. Anestesi og analgesi. 2013;116(1):198-204.
8. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, Quantz M, Bainbridge D, Iglesias I, et al. Overvåking av oksygenmetning i hjernen under koronar bypasskirurgi: en randomisert, prospektiv studie. Anestesi og analgesi. 2007;104(1):51-8.
9. Plachky J, Hofer S, Volkmann M, Martin E, Bardenheuer HJ, Weigand MA. Regional cerebral oksygenmetning er en sensitiv markør for cerebral hypoperfusjon under ortotopisk levertransplantasjon. Anesth Analg. 2004;99(2):344-9.
10. Sørensen H, Grocott HP, Secher NH. Nær infrarød spektroskopi for oksygenering av frontallappen under ikke-vaskulær abdominal kirurgi. Clin Physiol Funct Imaging. 2016;36(6):427-35.