Un ensayo controlado aleatorizado prospectivo sobre el uso de la oximetría cerebral en pacientes chinos adultos que se someten a un trasplante de hígado (LT)

Trasplante de hígado El trasplante de hígado (LT) es un procedimiento que salva la vida de los pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal. A pesar del avance continuo de la tecnología, sigue siendo una operación de alto riesgo. La acumulación de una deuda de oxígeno durante el TH puede aumentar el riesgo de malos resultados postoperatorios (1, 2). Además, los pacientes con insuficiencia hepática aguda o enfermedad hepática en etapa terminal son propensos a la encefalopatía hepática, lo que puede provocar una alteración de la autorregulación en el cerebro, lo que eventualmente puede causar hipoxia cerebral e isquemia. Las alteraciones metabólicas irreversibles pueden alterar la autorregulación cerebral, provocando malos resultados neurológicos tras el TH (3). La prevalencia de encefalopatía, delirio e ictus en trasplantados es del 12-40% (3). Las hipótesis para estas condiciones incluyen la estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (la llamada "psicosis de la UCI"), el uso de Tacrolimus (4), la corrección rápida de la hiponatremia (5) y la autorregulación cerebral alterada (3), pero la mayor parte del tiempo no se puede llegar a ninguna conclusión definitiva. Entre estas hipótesis, el deterioro de la autorregulación cerebral nunca se ha documentado en grandes ensayos clínicos para pacientes chinos en TH.

Oximetría cerebral (espectroscopia de infrarrojo cercano, NIRS) No existe un "estándar de oro" para medir la autorregulación cerebral. La monitorización de la oxigenación cerebral, como la tensión directa de O2 tisular y la saturación de O2 del bulbo yugular, se ha utilizado como sustituto de la autorregulación, pero es invasivo. El láser Doppler transcraneal (TCD) de la arteria cerebral media se ha validado en voluntarios sanos y en pacientes reales como una buena medición del flujo sanguíneo cerebral (6, 7). De manera similar, la espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), un método no invasivo y continuo, también puede monitorear la oxigenación cerebral regional (rScO2) y se usa cada vez más en cirugía cardíaca. Un informe anterior ha validado el uso de NIRS en comparación con TCD, ya que este último requiere un técnico capacitado para monitorear y supervisar. NIRS proporciona una alternativa oportuna, en tiempo real, económica y fácilmente medible a TCD y, por lo tanto, debería tener un gran potencial para el uso clínico en TH. Similar a otras oximetrías no invasivas (p. oximetría de pulso), la medición se puede realizar a través de cintas adhesivas sobre la frente bilateral y conectado a la máquina (Oxímetro Cerebral/Somático INVOS™ 5100C de Covidien). Este sistema es el ÚNICO sistema de oximetría cerebral/somática con afirmaciones de resultados mejorados aprobadas por la FDA (8). Plachky et al. demostraron que el 50% de los pacientes demostraron una disminución de la saturación de oxígeno cerebral al pinzar los vasos durante el TH y se correlacionó positivamente con las alteraciones cerebrales postoperatorias (9). No obstante, la aplicación clínica para pacientes sometidos a TH es escasa y su aplicación es novedosa. El uso de esta tecnología puede estar potencialmente limitado por la presencia de altos niveles de bilirrubina que actúan como un cromóforo que interfiere con la adquisición de datos. Sin embargo, en un estudio piloto de 9 pacientes que se sometieron a TH, los investigadores que utilizaron esta tecnología pudieron demostrar que 3 de cada 9 pacientes tenían una autorregulación alterada transitoria o persistente durante la operación. Esto, a su vez, se asoció con una puntuación más alta del modelo de enfermedad en etapa terminal (MELD)> 15 (p = 0,015), más convulsiones postoperatorias y accidentes cerebrovasculares (P<0,0001) (3). Una revisión sistemática reciente (10) de 901 caucásicos de 24 publicaciones que muestra una disminución en NIRS (> 15 % con respecto al valor inicial) podría tener una función cognitiva posoperatoria deteriorada (28 versus 26; MMSE) y LOS reducidos (14 versus 23 días) en pacientes abiertos. cirugía. En el campo del TH, la NIRS identificó alteraciones en la autorregulación cerebral (25 %), la desoxigenación cerebral en la fase anhepática (36 %) y la hiperoxigenación cerebral con reperfusión del hígado injertado (14 %) y podrían conducir a resultados neurológicos adversos como convulsiones, hemiparesia transitoria y accidente cerebrovascular. No obstante, no se incluyeron ensayos aleatorizados prospectivos grandes ni cohortes chinas.

Referencias

1. Zapatero WC, Appel PL, Kram HB. Papel de la deuda de oxígeno en el desarrollo de sepsis por insuficiencia orgánica y muerte en pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Pecho. 1992;102(1):208-15.
2. Zapatero WC, Appel PL, Kram HB. Respuestas hemodinámicas y de transporte de oxígeno en sobrevivientes y no sobrevivientes de cirugía de alto riesgo. Medicina de Terapia Intensiva. 1993;21(7):977-90.
3. Lescot T, Karvellas CJ, Chaudhury P, Tchervenkov J, Paraskevas S, Barkun J, et al. El delirio postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos predice peores resultados en los receptores de trasplante hepático. Can J Gastroenterol. 2013;27(4):207-12.
4. DiMartini AF, Trzepacz PT, Pajer KA, Faett D, Fung J. Efectos secundarios neuropsiquiátricos de FK506 frente a ciclosporina A. Hallazgos posoperatorios de la primera semana. Psicosomática. 1997;38(6):565-9.
5. Lee J, Kim DK, Lee JW, Oh KH, Oh YK, Na KY, et al. Tasa de corrección rápida de la hiponatremia como factor de riesgo independiente de complicaciones neurológicas posteriores al trasplante de hígado. Tohoku J Exp Med. 2013;229(2):97-105.
6. Lang EW, Mehdorn HM, Dorsch NW, Czosnyka M. Monitorización continua de la autorregulación cerebrovascular: un estudio de validación. Revista de neurología, neurocirugía y psiquiatría. 2002;72(5):583-6.
7. Ono M, Zheng Y, Joshi B, Sigl JC, Hogue CW. Validación de un sistema autónomo de espectroscopia de infrarrojo cercano para monitorear la autorregulación cerebral durante la cirugía cardíaca. Anestesia y analgesia. 2013;116(1):198-204.
8. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, Quantz M, Bainbridge D, Iglesias I, et al. Supervisión de la saturación de oxígeno cerebral durante la cirugía de derivación coronaria: un estudio prospectivo aleatorizado. Anestesia y analgesia. 2007;104(1):51-8.
9. Plachky J, Hofer S, Volkmann M, Martin E, Bardenheuer HJ, Weigand MA. La saturación de oxígeno cerebral regional es un marcador sensible de hipoperfusión cerebral durante el trasplante hepático ortotópico. Analgésico Anesth. 2004;99(2):344-9.
10. Sorensen H, Grocott HP, Secher NH. Espectroscopía de infrarrojo cercano para la oxigenación del lóbulo frontal durante la cirugía abdominal no vascular. Clin Physiol Funct Imaging. 2016;36(6):427-35.