Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie zum Einsatz der zerebralen Oximetrie bei erwachsenen chinesischen Patienten, die sich einer Lebertransplantation unterziehen (LT)

Lebertransplantation Eine Lebertransplantation (LT) ist ein lebensrettender Eingriff für Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium. Trotz ständiger Fortschritte in der Technologie bleibt es eine risikoreiche Operation. Der Aufbau einer Sauerstoffschuld während der LT kann zu einem erhöhten Risiko schlechter postoperativer Ergebnisse führen (1, 2). Darüber hinaus neigen Patienten mit akutem Leberversagen oder Lebererkrankungen im Endstadium zu einer hepatischen Enzephalopathie, die zu einer Störung der Autoregulation im Gehirn führen kann, was schließlich zu zerebraler Hypoxie und Ischämie führen kann. Irreversible Stoffwechselstörungen können die zerebrale Autoregulation beeinträchtigen und zu schlechten neurologischen Ergebnissen nach einer LT führen (3). Die Prävalenz von Enzephalopathie, Delir und Schlaganfall bei Transplantatempfängern liegt bei 12–40 % (3). Hypothesen für diese Erkrankungen umfassen einen längeren Aufenthalt auf der Intensivstation (sogenannte „ICU-Psychose“), die Einnahme von Tacrolimus (4), eine schnelle Korrektur von Hyponatriämie (5) und eine beeinträchtigte zerebrale Autoregulation (3). Meistens kann jedoch keine eindeutige Schlussfolgerung gezogen werden. Unter diesen Hypothesen wurde eine Beeinträchtigung der zerebralen Autoregulation in großen klinischen Studien für chinesische Patienten mit LT nie dokumentiert.

Zerebrale Oxymetrie (Nahinfrarotspektroskopie, NIRS) Es gibt keinen „Goldstandard“ für die Messung der zerebralen Autoregulation. Die Überwachung der Sauerstoffversorgung des Gehirns, beispielsweise der direkten O2-Spannung des Gewebes und der O2-Sättigung des Jugularbulbus, wurde als Ersatz für die Autoregulation verwendet, ist jedoch invasiv. Der transkranielle Laser-Doppler (TCD) der mittleren Hirnarterie wurde sowohl bei gesunden Freiwilligen als auch bei echten Patienten als gute Messung des zerebralen Blutflusses validiert (6, 7). Ebenso kann die Nahinfrarotspektroskopie (NIRS), eine nicht-invasive und kontinuierliche Methode, auch die regionale Sauerstoffversorgung des Gehirns (rScO2) überwachen und wird zunehmend in der Herzchirurgie eingesetzt. In einem früheren Bericht wurde die Verwendung von NIRS im Vergleich zu TCD bestätigt, da letzteres einen geschulten Techniker zur Überwachung und Überwachung erfordert. NIRS bietet eine zeitnahe, kostengünstige und leicht messbare Alternative zur TCD in Echtzeit und sollte daher ein großes Potenzial für den klinischen Einsatz bei LT haben. Ähnlich wie bei anderen nicht-invasiven Oximetriegeräten (z. B. Pulsoximetrie) kann die Messung über Klebebänder auf der beidseitigen Stirn erfolgen, die an das Gerät (INVOS™ 5100C Cerebral/Somatic Oximeter von Covidien) angeschlossen sind. Dieses System ist das EINZIGE zerebrale/somatische Oxymetriesystem mit von der FDA zugelassenen verbesserten Ergebnissen (8). Plachky et al. zeigten, dass 50 % der Patienten einen Rückgang der zerebralen Sauerstoffsättigung zeigten, wenn die Gefäße während der LT abgeklemmt wurden, und dass dieser positiv mit den postoperativen zerebralen Störungen korrelierte (9). Dennoch ist die klinische Anwendung bei Patienten, die sich einer LT unterziehen, rar und ihre Anwendung ist neu. Der Einsatz dieser Technologie kann möglicherweise durch das Vorhandensein hoher Bilirubinwerte eingeschränkt sein, die als Chromophor wirken und die Datenerfassung beeinträchtigen. In einer Pilotstudie mit 9 Patienten, die sich einer LT unterzogen, konnten Forscher, die diese Technologie nutzten, jedoch nachweisen, dass 3 von 9 Patienten während der Operation entweder vorübergehende oder anhaltende Störungen der Autoregulation aufwiesen. Dies war wiederum mit einem höheren Model of End-Stage Disease Score (MELD) >15 (p=0,015) verbunden. mehr postoperative Anfälle und Schlaganfälle (P < 0,0001) (3). Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung (10) von 901 Kaukasiern aus 24 Veröffentlichungen, die einen Rückgang des NIRS (>15 % im Vergleich zum Ausgangswert) zeigt, könnte die postoperative kognitive Funktion (28 gegenüber 26; MMSE) und die LOS (14 gegenüber 23 Tage) im offenen Zustand beeinträchtigt haben Operation. Im Bereich der LT wurden durch NIRS eine beeinträchtigte zerebrale Autoregulation (25 %), eine zerebrale Desoxygenierung in der anhepatischen Phase (36 %) und eine zerebrale Hyperoxygenierung mit Reperfusion der transplantierten Leber (14 %) identifiziert und könnten zu nachteiligen neurologischen Folgen wie z Krampfanfälle, vorübergehende Hemiparese und Schlaganfall. Dennoch wurden keine große prospektive randomisierte Studie und keine chinesische Kohorte einbezogen.

Verweise

1. Schuhmacher WC, Appel PL, Kram HB. Rolle der Sauerstoffverschuldung bei der Entwicklung einer Organversagenssepsis und dem Tod bei chirurgischen Hochrisikopatienten. Brust. 1992;102(1):208-15.
2. Schuhmacher WC, Appel PL, Kram HB. Hämodynamische und Sauerstofftransportreaktionen bei Überlebenden und Nichtüberlebenden einer Hochrisikooperation. Intensivmedizin. 1993;21(7):977-90.
3. Lescot T, Karvellas CJ, Chaudhury P, Tchervenkov J, Paraskevas S, Barkun J, et al. Ein postoperatives Delir auf der Intensivstation sagt schlechtere Ergebnisse bei Lebertransplantatempfängern voraus. Kann J Gastroenterol. 2013;27(4):207-12.
4. DiMartini AF, Trzepacz PT, Pajer KA, Faett D, Fung J. Neuropsychiatrische Nebenwirkungen von FK506 vs. Cyclosporin A. Postoperative Befunde in der ersten Woche. Psychosomatik. 1997;38(6):565-9.
5. Lee J, Kim DK, Lee JW, Oh KH, Oh YK, Na KY, et al. Schnelle Korrekturrate der Hyponatriämie als unabhängiger Risikofaktor für neurologische Komplikationen nach einer Lebertransplantation. Tohoku J Exp Med. 2013;229(2):97-105.
6. Lang EW, Mehdorn HM, Dorsch NW, Czosnyka M. Kontinuierliche Überwachung der zerebrovaskulären Autoregulation: eine Validierungsstudie. Zeitschrift für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. 2002;72(5):583-6.
7. Ono M, Zheng Y, Joshi B, Sigl JC, Hogue CW. Validierung eines eigenständigen Nahinfrarot-Spektroskopiesystems zur Überwachung der zerebralen Autoregulation während Herzoperationen. Anästhesie und Analgesie. 2013;116(1):198-204.
8. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, Quantz M, Bainbridge D, Iglesias I, et al. Überwachung der Sauerstoffsättigung des Gehirns während einer Koronarbypass-Operation: eine randomisierte, prospektive Studie. Anästhesie und Analgesie. 2007;104(1):51-8.
9. Plachky J, Hofer S, Volkmann M, Martin E, Bardenheuer HJ, Weigand MA. Die regionale Sauerstoffsättigung des Gehirns ist ein empfindlicher Marker für die Minderdurchblutung des Gehirns während einer orthotopen Lebertransplantation. Anesth Analg. 2004;99(2):344-9.
10. Sorensen H, Grocott HP, Secher NH. Nahinfrarotspektroskopie zur Sauerstoffversorgung des Frontallappens bei nicht-vaskulären Bauchoperationen. Clin Physiol Function Imaging. 2016;36(6):427-35.