Un essai contrôlé randomisé prospectif sur l'utilisation de l'oxymétrie cérébrale chez des patients chinois adultes subissant une transplantation hépatique (LT)

Greffe de foie La greffe de foie (LT) est une procédure qui sauve la vie des patients atteints d'une maladie du foie en phase terminale. Malgré les progrès continus de la technologie, cela reste une opération à haut risque. L'accumulation d'une dette d'oxygène pendant la TH peut entraîner un risque accru de mauvais résultats postopératoires (1, 2). De plus, les patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë ou d'une maladie hépatique en phase terminale sont sujets à l'encéphalopathie hépatique, qui peut entraîner une perturbation de l'autorégulation dans le cerveau, pouvant éventuellement entraîner une hypoxie et une ischémie cérébrales. Des perturbations métaboliques irréversibles peuvent altérer l'autorégulation cérébrale, entraînant de mauvais résultats neurologiques après LT (3). La prévalence de l'encéphalopathie, du délire et de l'accident vasculaire cérébral chez les receveurs de greffe est de 12 à 40 % (3). Les hypothèses pour ces conditions incluent un séjour prolongé dans l'unité de soins intensifs (USI) (soi-disant « psychose de l'USI »), l'utilisation de tacrolimus (4), une correction rapide de l'hyponatrémie (5) et une altération de l'autorégulation cérébrale (3), mais aucune conclusion définitive ne peut être tirée la plupart du temps. Parmi ces hypothèses, l'altération de l'autorégulation cérébrale n'a jamais été documentée dans de grands essais cliniques chez des patients chinois en LT.

Oxymétrie cérébrale (spectroscopie proche infrarouge, NIRS) Il n'y a pas de « gold standard » pour mesurer l'autorégulation cérébrale. La surveillance de l'oxygénation cérébrale, telle que la tension directe des tissus en O2 et la saturation en O2 du bulbe jugulaire, a été utilisée comme substitut de l'autorégulation, mais elle est invasive. Le laser Doppler transcrânien (TCD) de l'artère cérébrale moyenne a été validé chez des volontaires sains ainsi que chez de vrais patients comme une bonne mesure du débit sanguin cérébral (6, 7). De même, la spectroscopie proche infrarouge (NIRS), une méthode non invasive et continue, permet également de surveiller l'oxygénation cérébrale régionale (rScO2) et est de plus en plus utilisée en chirurgie cardiaque. Un rapport précédent a validé l'utilisation du NIRS par rapport au TCD, car ce dernier nécessite un technicien qualifié pour surveiller et superviser. Le NIRS fournit une alternative opportune, en temps réel, peu coûteuse et facilement mesurable au TCD, et devrait donc avoir un grand potentiel d'utilisation clinique en LT. Semblable à d'autres oxymétries non invasives (par ex. oxymétrie de pouls), la mesure peut être effectuée à l'aide de rubans adhésifs sur le front bilatéral et connectée à la machine (oxymètre cérébral/somatique INVOS™ 5100C de Covidien). Ce système est le SEUL système d'oxymétrie cérébrale/somatique avec des revendications de résultats améliorés approuvées par la FDA (8). Plachky et al. ont montré que 50 % des patients présentaient une diminution de la saturation cérébrale en oxygène lors du clampage des vaisseaux au cours de la TH et qu'il y avait une corrélation positive avec les perturbations cérébrales postopératoires (9). Néanmoins, l'application clinique pour les patients subissant une LT est rare et son application est nouvelle. L'utilisation de cette technologie peut potentiellement être limitée par la présence de niveaux élevés de bilirubine agissant comme un chromophore interférant avec son acquisition de données. Cependant, dans une étude pilote de 9 patients ayant subi une TL, les chercheurs utilisant cette technologie ont pu démontrer que 3 patients sur 9 présentaient une autorégulation altérée transitoire ou persistante tout au long de l'opération. Ceci à son tour était associé à un score MELD (Model of End-Stage Disease) supérieur > 15 (p = 0,015), plus de convulsions et d'AVC postopératoires (P<0,0001) (3). Une revue systématique récente (10) de 901 Caucasiens issus de 24 publications montrant une diminution du NIRS (> 15 % par rapport à la valeur initiale) pourrait avoir une fonction cognitive postopératoire altérée (28 contre 26 ; MMSE) et une durée de séjour réduite (14 contre 23 jours) en milieu ouvert. chirurgie. Dans le domaine de la TH, une altération de l'autorégulation cérébrale (25 %), une désoxygénation cérébrale en phase anhépatique (36 %) et une hyperoxygénation cérébrale avec reperfusion du foie greffé (14 %) ont été identifiées par le NIRS et pourraient entraîner des résultats neurologiques indésirables tels que convulsions, hémiparésie transitoire et accident vasculaire cérébral. Néanmoins, aucun grand essai prospectif randomisé et aucune cohorte chinoise n'ont été inclus.

Les références

1. Cordonnier WC, Appel PL, Kram HB. Rôle de la dette en oxygène dans le développement de la septicémie par défaillance d'organe et de la mort chez les patients chirurgicaux à haut risque. Poitrine. 1992;102(1):208-15.
2. Cordonnier WC, Appel PL, Kram HB. Réponses hémodynamiques et de transport d'oxygène chez les survivants et les non-survivants d'une chirurgie à haut risque. Médecine de soins intensifs. 1993;21(7):977-90.
3. Lescot T, Karvellas CJ, Chaudhury P, Tchervenkov J, Paraskevas S, Barkun J, et al. Le délire postopératoire dans l'unité de soins intensifs prédit de pires résultats chez les greffés du foie. Can J Gastroenterol. 2013;27(4):207-12.
4. DiMartini AF, Trzepacz PT, Pajer KA, Faett D, Fung J. Effets secondaires neuropsychiatriques du FK506 par rapport à la cyclosporine A. Résultats postopératoires de la première semaine. Psychosomatique. 1997;38(6):565-9.
5. Lee J, Kim DK, Lee JW, Oh KH, Oh YK, Na KY, et al. Taux de correction rapide de l'hyponatrémie en tant que facteur de risque indépendant de complication neurologique après une transplantation hépatique. Tohoku J Exp Med. 2013;229(2):97-105.
6. Lang EW, Mehdorn HM, Dorsch NW, Czosnyka M. Surveillance continue de l'autorégulation cérébrovasculaire : une étude de validation. Journal de neurologie, de neurochirurgie et de psychiatrie. 2002;72(5):583-6.
7. Ono M, Zheng Y, Joshi B, Sigl JC, Hogue CW. Validation d'un système autonome de spectroscopie proche infrarouge pour le suivi de l'autorégulation cérébrale lors d'une chirurgie cardiaque. Anesthésie et analgésie. 2013;116(1):198-204.
8. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, Quantz M, Bainbridge D, Iglesias I, et al. Surveillance de la saturation en oxygène du cerveau lors d'un pontage coronarien : une étude prospective randomisée. Anesthésie et analgésie. 2007;104(1):51-8.
9. Plachky J, Hofer S, Volkmann M, Martin E, Bardenheuer HJ, Weigand MA. La saturation régionale en oxygène cérébral est un marqueur sensible de l'hypoperfusion cérébrale au cours de la transplantation hépatique orthotopique. Anesth Analg. 2004;99(2):344-9.
10. Sorensen H, Grocott HP, Secher NH. Spectroscopie proche infrarouge pour l'oxygénation du lobe frontal lors d'une chirurgie abdominale non vasculaire. Imagerie fonctionnelle Clin Physiol. 2016;36(6):427-35.