Een prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar het gebruik van cerebrale oximetrie bij volwassen Chinese patiënten die een levertransplantatie ondergaan (LT)

Levertransplantatie Levertransplantatie (LT) is een levensreddende procedure voor patiënten met leverziekte in het eindstadium. Ondanks de voortdurende technologische vooruitgang blijft het een operatie met een hoog risico. De opbouw van een zuurstofschuld tijdens LT kan leiden tot een verhoogd risico op slechte postoperatieve resultaten (1, 2). Bovendien zijn patiënten met acuut leverfalen of leverziekte in het eindstadium vatbaar voor hepatische encefalopathie, wat kan leiden tot verstoring van de zelfregulatie in de hersenen, wat uiteindelijk cerebrale hypoxie en ischemie kan veroorzaken. Onomkeerbare metabole stoornissen kunnen de cerebrale autoregulatie aantasten, waardoor na LT slechte neurologische uitkomsten ontstaan ​​(3). De prevalentie van encefalopathie, delirium en beroerte bij transplantatieontvangers is 12-40% (3). Hypotheses voor deze aandoeningen zijn onder meer een langdurig verblijf op de intensive care (IC) (de zogenaamde "ICU-psychose"), het gebruik van Tacrolimus (4), snelle correctie van hyponatriëmie (5) en verminderde cerebrale zelfregulatie (3), maar meestal kan er geen definitieve conclusie worden getrokken. Onder deze hypothesen is een verslechtering van de cerebrale autoregulatie nooit gedocumenteerd in grote klinische onderzoeken voor Chinese patiënten met LT.

Cerebrale oximetrie (Nabij-infraroodspectroscopie, NIRS) Er is geen "gouden standaard" voor het meten van cerebrale autoregulatie. Monitoring van de zuurstofvoorziening van de hersenen, zoals directe O2-spanning in het weefsel en O2-verzadiging van de jugular bulb, is gebruikt als surrogaat voor autoregulatie, maar het is invasief. Transcraniële laser Doppler (TCD) van de middelste hersenslagader is zowel bij gezonde vrijwilligers als bij echte patiënten gevalideerd als een goede meting van de cerebrale bloedstroom (6, 7). Evenzo kan nabij-infraroodspectroscopie (NIRS), een niet-invasieve en continue methode, ook de regionale cerebrale oxygenatie (rScO2) bewaken en wordt deze steeds vaker gebruikt bij hartchirurgie. Een eerder rapport heeft het gebruik van NIRS gevalideerd in vergelijking met TCD, aangezien voor de laatste een getrainde technicus nodig is om toezicht te houden en toezicht te houden. NIRS biedt een actueel, real-time, goedkoop, gemakkelijk meetbaar alternatief voor TCD, en zou dus een groot potentieel moeten hebben voor klinisch gebruik in LT. Vergelijkbaar met andere niet-invasieve oximetrie (bijv. pulsoximetrie), kan de meting worden gedaan door middel van plakband over het bilaterale voorhoofd en aangesloten op het apparaat (INVOS™ 5100C cerebrale/somatische oximeter van Covidien). Dit systeem is het ENIGE cerebrale/somatische oximetriesysteem met door de FDA goedgekeurde claims voor verbeterde resultaten (8). Plachky et al. toonde aan dat 50% van de patiënten een afname in cerebrale zuurstofverzadiging vertoonde bij het afklemmen van de vaten tijdens LT en dit had een positieve correlatie met de postoperatieve cerebrale disrubanties (9). Desalniettemin is de klinische toepassing voor patiënten die LT ondergaan schaars en de toepassing ervan nieuw. Het gebruik van deze technologie kan mogelijk worden beperkt door de aanwezigheid van hoge niveaus van bilirubine die als een chromofoor fungeren en de gegevensverzameling verstoren. In een pilootstudie van 9 patiënten die LT ondergingen, konden onderzoekers die deze technologie gebruikten echter aantonen dat 3 van de 9 patiënten een voorbijgaande of aanhoudende verminderde autoregulatie hadden tijdens de operatie. Dit was op zijn beurt geassocieerd met een hogere Model of End-Stage Disease Score (MELD) >15 (p=0,015), meer postoperatieve aanvallen en beroerte (P<0,0001) (3). Een recente systematische review (10) van 901 blanken uit 24 publicaties die een afname van NIRS (>15% ten opzichte van baseline) laten zien, kan een verminderde postoperatieve cognitieve functie hebben (28 versus 26; MMSE) en verminderde LOS (14 versus 23 dagen) in open chirurgie. Op het gebied van LT werden verminderde cerebrale autoregulatie (25%), cerebrale deoxygenatie in de anhepatische fase (36%) en cerebrale hyperoxygenatie met reperfusie van de getransplanteerde lever (14%) geïdentificeerd door NIRS en zouden kunnen leiden tot ongunstige neurologische uitkomst zoals epileptische aanvallen, voorbijgaande hemiparese en beroerte. Desalniettemin waren er geen grote prospectieve gerandomiseerde studies en geen Chinese cohorten opgenomen.

Referenties

1. Schoenmaker WC, Appel PL, Kram HB. De rol van zuurstofschuld bij de ontwikkeling van orgaanfalen, sepsis en overlijden bij chirurgische patiënten met een hoog risico. Borst. 1992;102(1):208-15.
2. Schoenmaker WC, Appel PL, Kram HB. Hemodynamische en zuurstoftransportreacties bij overlevenden en niet-overlevenden van risicovolle chirurgie. Kritieke zorg geneeskunde. 1993;21(7):977-90.
3. Lescot T, Karvellas CJ, Chaudhury P, Tchervenkov J, Paraskevas S, Barkun J, et al. Postoperatief delirium op de intensive care voorspelt slechtere uitkomsten bij ontvangers van een levertransplantatie. Kan J gastro-enterol. 2013;27(4):207-12.
4. DiMartini AF, Trzepacz PT, Pajer KA, Faett D, Fung J. Neuropsychiatrische bijwerkingen van FK506 versus cyclosporine A. Eerste week postoperatieve bevindingen. Psychosomatiek. 1997;38(6):565-9.
5. Lee J, Kim DK, Lee JW, Oh KH, Oh YK, Na KY, et al. Snelle correctie van hyponatriëmie als onafhankelijke risicofactor voor neurologische complicaties na levertransplantatie. Tohoku J Exp Med. 2013;229(2):97-105.
6. Lang EW, Mehdorn HM, Dorsch NW, Czosnyka M. Continue monitoring van cerebrovasculaire autoregulatie: een validatieonderzoek. Tijdschrift voor neurologie, neurochirurgie en psychiatrie. 2002;72(5):583-6.
7. Ono M, Zheng Y, Joshi B, Sigl JC, Hogue CW. Validatie van een stand-alone nabij-infrarood spectroscopiesysteem voor het monitoren van cerebrale autoregulatie tijdens hartchirurgie. Anesthesie en analgesie. 2013;116(1):198-204.
8. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, Quantz M, Bainbridge D, Iglesias I, et al. Monitoring van de zuurstofverzadiging van de hersenen tijdens coronaire bypassoperaties: een gerandomiseerde, prospectieve studie. Anesthesie en analgesie. 2007;104(1):51-8.
9. Plachky J, Hofer S, Volkmann M, Martin E, Bardenheuer HJ, Weigand MA. Regionale cerebrale zuurstofverzadiging is een gevoelige marker van cerebrale hypoperfusie tijdens orthotope levertransplantatie. Anest Analg. 2004;99(2):344-9.
10. Sorensen H, Grocott HP, Secher NH. Nabij-infraroodspectroscopie voor zuurstofvoorziening van de frontale kwab tijdens niet-vasculaire abdominale chirurgie. Clin Physiol functiebeeldvorming. 2016;36(6):427-35.