Um estudo prospectivo randomizado e controlado sobre o uso de oximetria cerebral em pacientes chineses adultos submetidos a transplante hepático (LT)

Transplante de fígado O transplante de fígado (LT) é um procedimento que salva vidas para pacientes com doença hepática terminal. Apesar do avanço contínuo da tecnologia, continua sendo uma operação de alto risco. A formação de um débito de oxigênio durante o TH pode levar a um risco aumentado de maus resultados pós-operatórios (1, 2). Além disso, pacientes com insuficiência hepática aguda ou doença hepática em estágio terminal são propensos a encefalopatia hepática, que pode levar a distúrbios da autorregulação no cérebro, o que pode eventualmente causar hipóxia cerebral e isquemia. Distúrbios metabólicos irreversíveis podem prejudicar a autorregulação cerebral, causando desfechos neurológicos ruins após o TH (3). A prevalência de encefalopatia, delirium e acidente vascular cerebral em receptores de transplante é de 12-40% (3). As hipóteses para essas condições incluem permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI) (a chamada "psicose da UTI"), uso de Tacrolimus (4), correção rápida da hiponatremia (5) e autorregulação cerebral prejudicada (3), mas nenhuma conclusão definitiva pode ser feita na maioria das vezes. Entre essas hipóteses, o comprometimento da autorregulação cerebral nunca foi documentado em grandes ensaios clínicos para pacientes chineses em TH.

Oximetria cerebral (Espectroscopia de infravermelho próximo, NIRS) Não existe um "padrão ouro" para medir a auto-regulação cerebral. O monitoramento da oxigenação cerebral, como tensão tecidual direta de O2 e saturação do bulbo jugular de O2, tem sido usado como substituto da autorregulação, mas é invasivo. O laser Doppler transcraniano (TCD) da artéria cerebral média foi validado em voluntários saudáveis, bem como em pacientes reais, como uma boa medida do fluxo sanguíneo cerebral (6, 7). Da mesma forma, a espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS), um método não invasivo e contínuo, também pode monitorar a oxigenação cerebral regional (rScO2) e é cada vez mais utilizada em cirurgia cardíaca. Um relatório anterior validou o uso do NIRS quando comparado ao TCD, pois este último requer um técnico treinado para monitorar e supervisionar. O NIRS fornece uma alternativa oportuna, em tempo real, barata e facilmente mensurável ao TCD e, portanto, deve ter um grande potencial para uso clínico em TH. Semelhante a outras oximetrias não invasivas (ex. oximetria de pulso), a medição pode ser feita através de fitas adesivas sobre a testa bilateralmente e conectadas à máquina (INVOS™ 5100C Cerebral/Somatic Oximeter by Covidien). Este sistema é o ÚNICO sistema de oximetria cerebral/somática com alegações de resultados aprimorados aprovados pela FDA (8). Plachky et ai. mostraram que 50% dos pacientes demonstraram queda na saturação cerebral de oxigênio ao clampear os vasos durante o TH e teve correlação positiva com as desordens cerebrais pós-operatórias (9). No entanto, a aplicação clínica para pacientes submetidos a TH é escassa e sua aplicação é nova. O uso dessa tecnologia pode ser potencialmente limitado pela presença de altos níveis de bilirrubina atuando como cromóforo, interferindo na aquisição de seus dados. No entanto, em um estudo piloto de 9 pacientes submetidos a TH, os investigadores que usaram essa tecnologia foram capazes de demonstrar que 3 de 9 pacientes apresentavam auto-regulação transitória ou persistente durante a operação. Isso, por sua vez, foi associado a uma pontuação mais alta do Modelo de Doença em Estágio Final (MELD) > 15 (p = 0,015), mais convulsões pós-operatórias e acidente vascular cerebral (P <0,0001) (3). Uma revisão sistemática recente (10) de 901 caucasianos de 24 publicações mostrando uma diminuição no NIRS (> 15% em relação à linha de base) pode ter prejudicado a função cognitiva pós-operatória (28 versus 26; MMSE) e redução do tempo de permanência (14 versus 23 dias) em aberto cirurgia. No campo da TH, autorregulação cerebral prejudicada (25%), desoxigenação cerebral na fase anepática (36%) e hiperoxigenação cerebral com reperfusão do fígado enxertado (14%) foram identificados pelo NIRS e podem levar a desfechos neurológicos adversos, como convulsões, hemiparesia transitória e acidente vascular cerebral. No entanto, nenhum grande estudo randomizado prospectivo e nenhuma coorte chinesa foram incluídos.

Referências

1. Sapateiro WC, Appel PL, Kram HB. Papel da dívida de oxigênio no desenvolvimento de sepse por falência de órgãos e morte em pacientes cirúrgicos de alto risco. Peito. 1992;102(1):208-15.
2. Sapateiro WC, Appel PL, Kram HB. Respostas hemodinâmicas e de transporte de oxigênio em sobreviventes e não sobreviventes de cirurgia de alto risco. Medicina de cuidados intensivos. 1993;21(7):977-90.
3. Lescot T, Karvellas CJ, Chaudhury P, Tchervenkov J, Paraskevas S, Barkun J, et al. O delirium pós-operatório na unidade de terapia intensiva prediz piores resultados em receptores de transplante de fígado. Can J Gastroenterol. 2013;27(4):207-12.
4. DiMartini AF, Trzepacz PT, Pajer KA, Faett D, Fung J. Efeitos colaterais neuropsiquiátricos de FK506 vs. ciclosporina A. Achados pós-operatórios da primeira semana. Psicossomática. 1997;38(6):565-9.
5. Lee J, Kim DK, Lee JW, Oh KH, Oh YK, Na KY e outros. Taxa de Correção Rápida da Hiponatremia como Fator de Risco Independente para Complicação Neurológica Após Transplante Hepático. Tohoku J Exp Med. 2013;229(2):97-105.
6. Lang EW, Mehdorn HM, Dorsch NW, Czosnyka M. Monitoramento contínuo da autorregulação cerebrovascular: um estudo de validação. Jornal de neurologia, neurocirurgia e psiquiatria. 2002;72(5):583-6.
7. Ono M, Zheng Y, Joshi B, Sigl JC, Hogue CW. Validação de um sistema autônomo de espectroscopia de infravermelho próximo para monitorar a autorregulação cerebral durante a cirurgia cardíaca. Anestesia e analgesia. 2013;116(1):198-204.
8. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, Quantz M, Bainbridge D, Iglesias I, et al. Monitoramento da saturação cerebral de oxigênio durante cirurgia de revascularização do miocárdio: um estudo prospectivo randomizado. Anestesia e analgesia. 2007;104(1):51-8.
9. Plachky J, Hofer S, Volkmann M, Martin E, Bardenheuer HJ, Weigand MA. A saturação regional de oxigênio cerebral é um marcador sensível de hipoperfusão cerebral durante o transplante hepático ortotópico. Anesth Analg. 2004;99(2):344-9.
10. Sorensen H, Grocott HP, Secher NH. Espectroscopia de infravermelho próximo para oxigenação do lobo frontal durante cirurgia abdominal não vascular. Clin Physiol Funct Imaging. 2016;36(6):427-35.