Проспективное рандомизированное контролируемое исследование по использованию церебральной оксиметрии у взрослых китайских пациентов, перенесших трансплантацию печени (LT)

Трансплантация печени Трансплантация печени (ТП) является спасительной процедурой для пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Несмотря на постоянное развитие технологий, это остается операцией с высоким уровнем риска. Накопление кислородного долга во время ТП может привести к повышенному риску неблагоприятных послеоперационных исходов (1, 2). Кроме того, пациенты с острой печеночной недостаточностью или терминальной стадией заболевания печени склонны к печеночной энцефалопатии, которая может привести к нарушению ауторегуляции в головном мозге, что в конечном итоге может привести к церебральной гипоксии и ишемии. Необратимые метаболические нарушения могут нарушать церебральную ауторегуляцию, вызывая неблагоприятные неврологические исходы после ТП (3). Распространенность энцефалопатии, делирия и инсульта у реципиентов трансплантата составляет 12-40% (3). Гипотезы этих состояний включают длительное пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (так называемый «психоз ОИТ»), применение такролимуса (4), быструю коррекцию гипонатриемии (5) и нарушение церебральной ауторегуляции (3), но в большинстве случаев нельзя сделать определенного вывода. Среди этих гипотез нарушение церебральной ауторегуляции никогда не регистрировалось в крупных клинических исследованиях у китайских пациентов с ТП.

Церебральная оксиметрия (спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне, NIRS) Не существует «золотого стандарта» для измерения церебральной саморегуляции. Мониторинг оксигенации головного мозга, такой как прямое напряжение O2 в тканях и насыщение луковицы яремной вены O2, использовался в качестве суррогата ауторегуляции, но он является инвазивным. Транскраниальная лазерная допплерография (ТКД) средней мозговой артерии была проверена на здоровых добровольцах, а также на реальных пациентах как хорошее измерение мозгового кровотока (6, 7). Точно так же спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона (NIRS), неинвазивный и непрерывный метод, также может контролировать региональную церебральную оксигенацию (rScO2) и все чаще используется в кардиохирургии. В предыдущем отчете было подтверждено использование NIRS по сравнению с TCD, поскольку для последнего требуется обученный технический специалист для мониторинга и контроля. NIRS обеспечивает своевременную, недорогую, легко измеримую альтернативу TCD в режиме реального времени и, таким образом, должна иметь большой потенциал для клинического использования при ТП. Подобно другой неинвазивной оксиметрии (например, пульсоксиметрия), измерение можно проводить с помощью клейких лент, наложенных на лоб с обеих сторон и подключенных к аппарату (церебральный/соматический оксиметр INVOS™ 5100C от Covidien). Эта система является ЕДИНСТВЕННОЙ системой церебральной/соматической оксиметрии с утвержденными FDA улучшенными результатами (8). Плацкий и др. показали, что у 50% пациентов наблюдалось снижение сатурации головного мозга кислородом при пережатии сосудов во время ТП, что имело положительную корреляцию с послеоперационными нарушениями мозгового кровообращения (9). Тем не менее, клиническое применение для пациентов, подвергающихся ТП, мало, и его применение является новым. Использование этой технологии потенциально может быть ограничено наличием высоких уровней билирубина, действующего как хромофор, мешающий получению данных. Однако в пилотном исследовании 9 пациентов, перенесших ТП, исследователи с использованием этой технологии смогли продемонстрировать, что у 3 из 9 пациентов наблюдались либо преходящие, либо стойкие нарушения ауторегуляции на протяжении всей операции. Это, в свою очередь, было связано с более высокой оценкой по модели конечной стадии заболевания (MELD)> 15 (p = 0,015), больше послеоперационных судорог и инсульта (P<0,0001) (3). Недавний систематический обзор (10) 901 европеоида из 24 публикаций показал, что снижение NIRS (> 15% по сравнению с исходным уровнем) могло привести к нарушению послеоперационной когнитивной функции (28 по сравнению с 26; MMSE) и снижению LOS (14 по сравнению с 23 днями) в открытом доступе. операция. В области ТП нарушения церебральной ауторегуляции (25%), церебральная деоксигенация в беспеченочной фазе (36%) и церебральная гипероксигенация с реперфузией пересаженной печени (14%) были выявлены с помощью NIRS и могли привести к неблагоприятным неврологическим последствиям, таким как судороги, транзиторный гемипарез и инсульт. Тем не менее, не было включено ни одного крупного проспективного рандомизированного исследования и китайской когорты.

Рекомендации

1. Сапожник WC, Appel PL, Kram HB. Роль кислородного долга в развитии сепсиса органной недостаточности и смерти у хирургических больных высокого риска. Грудь. 1992;102(1):208-15.
2. Сапожник WC, Appel PL, Kram HB. Гемодинамические и транспортные реакции кислорода у выживших и не выживших после операции высокого риска. Медицина интенсивной терапии. 1993;21(7):977-90.
3. Лескот Т., Карвеллас С.Дж., Чаудхури П., Червенков Дж., Параскевас С., Баркун Дж. и др. Послеоперационный делирий в отделении интенсивной терапии предсказывает худшие результаты у реципиентов трансплантата печени. Можно J Гастроэнтерол. 2013;27(4):207-12.
4. DiMartini AF, Trzepacz PT, Pajer KA, Faett D, Fung J. Нейропсихиатрические побочные эффекты FK506 по сравнению с циклоспорином A. Результаты первой недели после операции. Психосоматика. 1997;38(6):565-9.
5. Lee J, Kim DK, Lee JW, Oh KH, Oh YK, Na KY и др. Скорость быстрой коррекции гипонатриемии как независимого фактора риска неврологических осложнений после трансплантации печени. Тохоку J Exp Med. 2013;229(2):97-105.
6. Ланг Э.В., Мехдорн Х.М., Дорш Н.В., Чосника М. Непрерывный мониторинг цереброваскулярной ауторегуляции: проверочное исследование. Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии. 2002;72(5):583-6.
7. Оно М., Чжэн Ю., Джоши Б., Сигл Дж. К., Хог CW. Валидация автономной системы спектроскопии ближнего инфракрасного диапазона для мониторинга церебральной ауторегуляции во время операции на сердце. Анестезия и обезболивание. 2013;116(1):198-204.
8. Муркин Дж. М., Адамс С. Дж., Новик Р. Дж., Кванц М., Бейнбридж Д., Иглесиас И. и др. Мониторинг насыщения мозга кислородом во время операции коронарного шунтирования: рандомизированное проспективное исследование. Анестезия и обезболивание. 2007;104(1):51-8.
9. Плачки Дж., Хофер С., Фолькманн М., Мартин Э., Барденхойер Х.Дж., Вейганд М.А. Регионарное церебральное насыщение кислородом является чувствительным маркером церебральной гипоперфузии при ортотопической трансплантации печени. Анест Анальг. 2004;99(2):344-9.
10. Соренсен Х., Грокотт Х.П., Сечер Н.Х. Ближняя инфракрасная спектроскопия для оксигенации лобных долей во время несосудистой абдоминальной хирургии. Clin Physiol Funct Imaging. 2016;36(6):427-35.