Plastové stenty versus vyjímatelné kovové stenty pro biliární anastomotickou strikturu po transplantaci jater (LT)

Biliární anastomotická striktura (BAS) je jednou z nejčastějších komplikací po transplantaci jater (LT). Stává se to častěji po transplantaci jater od žijícího dárce (LDLT) než po transplantaci jater od mrtvého dárce (DDLT). Hlášená incidence byla 20 % u LDLT a 12 % u DDLT. Přestože BAS jen zřídka ovlivňuje přežití štěpu, je spojen s významnou morbiditou a ovlivňuje kvalitu života. Klinické projevy BAS mohou být velmi variabilní, od cholangitidy nízkého stupně s mírně narušenou funkcí jater přes život ohrožující septický šok až po štěp a multiorgánové selhání. Až 30 % případů BAS vyžaduje v určitém okamžiku chirurgický zákrok. Jako nápravný postup je někdy vyžadována revizní hepaticojejunostomie - velký podnik, soudě podle velikosti operace. BAS lze většinou léčit endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografií (ERCP) s balónkovou dilatací s nebo bez zavedení plastového stentu. Ačkoli se uvádí, že endoskopická léčba má úspěšnost přes 70 %, často je zapotřebí více sezení endoskopické léčby, obvykle 4 až 5 sezení, než je dosaženo adekvátní dilatace striktury. To je pravděpodobně sekundární k suboptimálnímu post-dilatačnímu dlahování. Vzhledem k tomu, že strikturoplastika se vyznačuje porušením vazivového prstence v místě anastomózy a tím rozšířením kalibru lumen, jakákoli nová rána vzniklá dilatačním poraněním je náchylná k tvorbě nové jizvy. K udržení otevřeného místa anastomózy je proto zapotřebí nějaká forma opěrného zařízení. To podtrhuje důležitost post-dilatační dlahy. Nejběžnější a nejoblíbenější formou dlahování je zavedení plastového stentu. Bohužel plastové biliární stenty mají malý kalibr, přičemž největší velikost je pouze Fr11,5. I když je vloženo více stentů, konfigurace opěrky by neposkytovala obvodový, rovnoměrně rozložený podpůrný účinek v místě dilatované striktury. Navíc vzhledem k malé ráži plastového stentu je na vnitřním povrchu stentu vyšší odpor, což vede k vyšší pravděpodobnosti zablokování stentu. Časté příjmy pro opakovanou dilataci a výměnu stentu (nemluvě o urgentním příjmu pro cholangitickou epizodu sekundární k blokádě stentu) významně narušují běžné denní aktivity pacienta a představují klinickou a finanční zátěž pro komunitu. Mnoho studií naznačuje, že samoexpandibilní kovový stent (SEMS) je lepší než plastový stent, pokud jde o míru průchodnosti. SEMS je však obecně vyhrazen pro maligní strikturu kvůli své trvalé povaze, protože tradiční SEMS není odstranitelný. V poslední době byl vyvinut retrievable SEMS (r-SEMS) a jeho indikace byly rozšířeny o benigní onemocnění. Bylo hlášeno, že série 29 pacientů s BAS léčených r-SEMS, a tito dospěli k závěru, že r-SEMS je bezpečný a účinný. Výsledky předběžné studie na 5 pacientech v našem centru byly příznivé; všichni neměli žádnou strikturu po dobu nejméně 4 měsíců po léčbě r-SEMS a nevyskytla se žádná komplikace. Medián počtu sezení pro úspěch byl 2, což je výrazně méně než u běžného přístupu (medián sezení: 4).

Dosud neexistuje žádná randomizovaná kontrolovaná studie, která by porovnávala výkonnost r-SEMS s výkonem konvenčního přístupu. V této studii je nulová hypotéza, že neexistuje žádný rozdíl ve výkonu mezi r-SEMS a konvenčním přístupem v endoskopické léčbě BAS.