Plastikowe stenty a możliwe do odzyskania metalowe stenty w przypadku zwężenia zespolenia dróg żółciowych po przeszczepie wątroby (LT)

Zwężenie zespolenia dróg żółciowych (BAS) jest jednym z najczęstszych powikłań po przeszczepieniu wątroby (LT). Zdarza się to częściej po przeszczepie wątroby od żywego dawcy (LDLT) niż po przeszczepie wątroby od zmarłego dawcy (DDLT). Zgłoszona częstość występowania wynosiła 20% w przypadku LDLT i 12% w przypadku DDLT. Chociaż BAS rzadko wpływa na przeżycie przeszczepu, wiąże się ze znaczną chorobowością i wpływa na jakość życia. Objawy kliniczne BAS mogą być bardzo zróżnicowane, począwszy od zapalenia dróg żółciowych o niskim stopniu złośliwości z nieznacznie zaburzoną czynnością wątroby, przez zagrażający życiu wstrząs septyczny, po przeszczep i niewydolność wielonarządową. Do 30% przypadków BAS wymaga w pewnym momencie interwencji chirurgicznej. Rewizyjna hepaticojejunostomia – poważne przedsięwzięcie, sądząc po skali operacji – jest czasami wymagana jako zabieg naprawczy. W większości przypadków BAS można leczyć za pomocą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) z dylatacją balonową z wprowadzeniem plastikowego stentu lub bez. Chociaż donoszono, że skuteczność leczenia endoskopowego wynosi ponad 70%, często wymaganych jest wiele sesji leczenia endoskopowego, zazwyczaj 4 do 5 sesji, zanim zostanie osiągnięte odpowiednie rozszerzenie zwężenia. Jest to prawdopodobnie wtórne do suboptymalnego szynowania postdylatacyjnego. Ponieważ resturoplastyka powoduje rozerwanie pierścienia włóknistego w miejscu zespolenia, a tym samym poszerzenie średnicy światła, każda nowa rana powstała w wyniku uszkodzenia dylatacyjnego jest podatna na tworzenie się nowej blizny. Dlatego potrzebna jest jakaś forma urządzenia podpierającego, aby utrzymać otwarte miejsce zespolenia. To podkreśla znaczenie szynowania postdylatacyjnego. Najbardziej powszechną i popularną formą szynowania jest wprowadzenie stentu z tworzywa sztucznego. Niestety, plastikowe stenty dróg żółciowych mają mały kaliber, przy czym największy rozmiar to tylko Fr11,5. Nawet jeśli wprowadzono wiele stentów, konfiguracja podparcia nie zapewni obwodowego, równomiernie rozłożonego efektu podparcia w rozszerzonym miejscu zwężenia. Ponadto, biorąc pod uwagę mały kaliber plastikowego stentu, na wewnętrznej powierzchni stentu występuje większy opór, co prowadzi do większego prawdopodobieństwa zablokowania stentu. Częste przyjęcia z powodu wielokrotnego rozszerzania i wymiany stentu (nie wspominając o nagłym przyjęciu z powodu epizodu zapalenia dróg żółciowych wtórnego do zablokowania stentu) znacznie zakłócają normalne codzienne czynności pacjenta i stanowią obciążenie kliniczne i finansowe dla społeczności. Wiele badań sugeruje, że samorozprężalny stent metalowy (SEMS) przewyższa stent plastikowy pod względem wskaźnika drożności. Jednak SEMS jest generalnie zarezerwowany dla zwężenia złośliwego ze względu na jego trwały charakter, ponieważ tradycyjnego SEMS nie można usunąć. Ostatnio opracowano odzyskiwalną SEMS (r-SEMS), a jej wskazania rozszerzono o łagodny stan chorobowy. Doniesiono, że seria 29 pacjentów z BAS była leczona r-SEMS i doszli do wniosku, że r-SEMS jest bezpieczny i skuteczny. Wyniki wstępnego badania 5 pacjentów w naszym ośrodku były korzystne; u wszystkich nie występowało zwężenie przez co najmniej 4 miesiące po leczeniu r-SEMS i nie wystąpiły żadne powikłania. Mediana liczby sesji prowadzących do sukcesu wyniosła 2, czyli znacznie mniej niż w przypadku zwykłego podejścia (mediana sesji: 4).

Do tej pory nie ma randomizowanego kontrolowanego badania porównującego skuteczność r-SEMS z konwencjonalnym podejściem. W tym badaniu hipotezą zerową jest to, że nie ma różnicy w wydajności między r-SEMS a konwencjonalnym podejściem w endoskopowym leczeniu BAS.