Plaststenting kontra återtagbar metallisk stenting för gallanastomotisk förträngning efter levertransplantation (LT)

Biliär anastomotisk striktur (BAS) är en av de vanligaste komplikationerna efter levertransplantation (LT). Det händer oftare efter levertransplantation av levande donator (LDLT) än levertransplantation av avliden donator (DDLT). Den rapporterade incidensen var 20 % i LDLT och 12 % i DDLT. Även om BAS sällan påverkar transplantatöverlevnaden, är det förknippat med betydande sjuklighet och påverkar livskvaliteten. Klinisk manifestation av BAS kan vara mycket varierande, allt från låggradig kolangit med lätt störd leverfunktion till livshotande septisk chock till transplantat- och multiorgansvikt. Upp till 30 % av fallen med BAS kräver kirurgisk ingrepp någon gång. Revision hepaticojejunostomi - ett stort åtagande att döma av operationens omfattning - krävs ibland som ett avhjälpande ingrepp. För det mesta kan BAS behandlas med endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) med ballongdilatation med eller utan plaststentinsättning. Även om endoskopisk behandling har rapporterats ha en framgångsrik andel på över 70 %, krävs ofta flera sessioner med endoskopisk behandling, vanligtvis 4 till 5 sessioner, innan adekvat strikturdilatation uppnås. Detta är sannolikt sekundärt till suboptimal post-dilatation splintage. Eftersom strikuroplastik bryter upp den fibrösa ringen vid det anastomotiska stället och därmed vidgar kalibern av lumen, är varje nytt sår som skapas av dilatationsskada mottagligt för bildandet av nytt ärr. Därför behövs någon form av stödanordning för att hålla det anastomotiska stället öppet. Detta understryker vikten av post-dilatation splintage. Den vanligaste och populäraste formen av splintage är insättning av stent av plast. Tyvärr har gallstentar av plast en liten kaliber, med den största storleken endast Fr11,5. Även om flera stentar sätts in, skulle konfigurationen av stöttning inte ge en periferiell, jämnt fördelad stödeffekt vid det utvidgade strikturstället. Dessutom, givet plaststentens lilla kaliber, finns det högre motstånd på stentens inre yta, vilket leder till en högre risk för stentblockering. Frekventa inläggningar för upprepad dilatation och stentbyte (för att inte tala om akutinläggning för en kolangitisk episod sekundärt till stentblockering) stör avsevärt patientens normala dagliga aktiviteter och utgör en klinisk och ekonomisk börda för samhället. Många studier har föreslagit att självexpanderbar metallstent (SEMS) är överlägsen plaststent när det gäller öppenhetsgrad. Emellertid är SEMS i allmänhet reserverat för elakartad förträngning på grund av dess permanenta karaktär, eftersom den traditionella SEMS inte är borttagbar. Nyligen har återvinningsbar SEMS (r-SEMS) utvecklats, och dess indikationer har utökats till att omfatta godartade sjukdomstillstånd. Det har rapporterats att en serie av 29 BAS-patienter behandlades med r-SEMS, och de drog slutsatsen att r-SEMS var säker och effektiv. Resultaten av den preliminära studien på 5 patienter på vårt center var gynnsamma; alla av dem hade ingen förträngning under minst 4 månader efter r-SEMS-behandling och ingen komplikation påträffades. Medianantalet sessioner för framgång var 2, vilket är betydligt färre än i det ordinarie tillvägagångssättet (median session: 4).

Fram till detta ögonblick finns det ingen randomiserad kontrollerad studie som jämför prestandan för r-SEMS med den konventionella metoden. I denna studie är nollhypotesen att det inte finns någon skillnad i prestanda mellan r-SEMS och det konventionella tillvägagångssättet vid endoskopisk behandling av BAS.