Пластиковое стентирование по сравнению с извлекаемым металлическим стентированием при стриктурах билиарного анастомоза после трансплантации печени (LT)

Стриктура билиарного анастомоза (БАН) является одним из наиболее частых осложнений после трансплантации печени (ТП). Это происходит чаще после трансплантации печени живого донора (LDLT), чем после трансплантации печени умершего донора (DDLT). Зарегистрированная заболеваемость составила 20% при LDLT и 12% при DDLT. Хотя БАС редко влияет на выживаемость трансплантата, она связана со значительной заболеваемостью и влияет на качество жизни. Клинические проявления БАС могут быть весьма разнообразными: от слабовыраженного холангита с легким нарушением функции печени до опасного для жизни септического шока и полиорганной недостаточности. До 30% случаев БАС в какой-то момент требуют хирургического вмешательства. Ревизионная гепатикоеюноанастомоз – серьезная операция, судя по объему операции – иногда требуется в качестве лечебной процедуры. Большую часть времени БАС можно лечить с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с баллонной дилатацией с установкой пластикового стента или без нее. Хотя сообщалось, что эндоскопическое лечение дает более 70% успешных результатов, часто требуется несколько сеансов эндоскопического лечения, обычно от 4 до 5 сеансов, прежде чем будет достигнута адекватная дилатация стриктуры. Это, вероятно, вторично по отношению к субоптимальному шинированию после дилатации. Поскольку стриктуропластика характеризуется разрывом фиброзного кольца в месте анастомоза и, следовательно, расширением просвета, любая новая рана, образовавшаяся в результате дилатационного повреждения, подвержена образованию нового рубца. Следовательно, необходимо какое-либо поддерживающее устройство, чтобы место анастомоза оставалось открытым. Это подчеркивает важность постдилатационного шинирования. Наиболее распространенной и популярной формой шинирования является введение пластикового стента. К сожалению, пластиковые билиарные стенты имеют небольшой калибр, причем самый большой размер составляет только Fr11,5. Даже если вставлено несколько стентов, конфигурация контрфорса не обеспечит циркулярного, равномерно распределенного эффекта контрфорса в месте расширенной стриктуры. Более того, учитывая малый диаметр пластикового стента, внутренняя поверхность стента обладает более высоким сопротивлением, что повышает вероятность его закупорки. Частые госпитализации для повторной дилатации и замены стента (не говоря уже о неотложной госпитализации по поводу эпизода холангита, вторичного по отношению к закупорке стента) значительно нарушают нормальную повседневную деятельность пациента и создают клиническое и финансовое бремя для общества. Многие исследования показали, что саморасширяющийся металлический стент (SEMS) превосходит пластиковый стент с точки зрения скорости проходимости. Тем не менее, SEMS обычно используется для злокачественных стриктур из-за его постоянного характера, поскольку традиционная SEMS не подлежит удалению. Недавно была разработана извлекаемая SEMS (r-SEMS), и ее показания были расширены, чтобы включить доброкачественные заболевания. Сообщалось о серии из 29 пациентов с BAS, получавших r-SEMS, и они пришли к выводу, что r-SEMS был безопасным и эффективным. Результаты предварительного исследования 5 пациентов в нашем центре были благоприятными; у всех из них не было стриктур в течение как минимум 4 месяцев после лечения r-SEMS, и не было никаких осложнений. Среднее количество успешных сеансов составило 2, что значительно меньше, чем при обычном подходе (медианное количество сеансов: 4).

До настоящего времени не проводилось рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность r-SEMS с эффективностью обычного подхода. В этом исследовании нулевая гипотеза состоит в том, что нет никакой разницы в эффективности между r-SEMS и традиционным подходом к эндоскопическому лечению БАС.