Kunststof stent versus verwijderbare metalen stent voor galanastomosevernauwing na levertransplantatie (LT)

Biliaire anastomose strictuur (BAS) is een van de meest voorkomende complicaties na levertransplantatie (LT). Het gebeurt vaker na een levertransplantatie met een levende donor (LDLT) dan na een levertransplantatie met een overleden donor (DDLT). De gerapporteerde incidentie was 20% bij LDLT en 12% bij DDLT. Hoewel BAS zelden de overleving van het transplantaat beïnvloedt, wordt het geassocieerd met significante morbiditeit en tast het de kwaliteit van leven aan. De klinische manifestatie van BAS kan zeer variabel zijn, variërend van lichte cholangitis met licht gestoorde leverfunctie tot levensbedreigende septische shock tot transplantaatfalen en multi-orgaanfalen. Tot 30% van de gevallen van BAS vereist op enig moment een chirurgische ingreep. Revisie hepaticojejunostomie - een grote onderneming gezien de omvang van de operatie - is soms nodig als herstelprocedure. Meestal kan BAS worden behandeld door middel van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met ballondilatatie met of zonder plaatsing van een plastic stent. Hoewel is gemeld dat endoscopische behandeling een succespercentage heeft van meer dan 70%, zijn er vaak meerdere sessies van endoscopische behandeling nodig, doorgaans 4 tot 5 sessies, voordat voldoende dilatatie van de strictuur wordt bereikt. Dit is waarschijnlijk secundair aan suboptimale spalken na dilatatie. Aangezien bij stricturoplastiek de fibreuze ring op de plaats van de anastomose wordt verbroken en dus het kaliber van het lumen wordt vergroot, is elke nieuwe wond die wordt veroorzaakt door dilatatieletsel vatbaar voor de vorming van nieuw litteken. Daarom is er een vorm van ondersteuning nodig om de anastomoseplaats open te houden. Dit onderstreept het belang van postdilatatiesplintage. De meest voorkomende en populaire vorm van splinteren is het inbrengen van een plastic stent. Helaas hebben plastic galstents een klein kaliber, waarbij de grootste maat alleen Fr11.5 is. Zelfs als er meerdere stents worden ingebracht, zou de configuratie van de ondersteuning geen omtreks-, gelijkmatig verdeeld ondersteuningseffect verschaffen op de verwijde plaats van de vernauwing. Bovendien is er, gezien het kleine kaliber van de plastic stent, een hogere weerstand op het binnenoppervlak van de stent, wat leidt tot een grotere kans op stentblokkering. Frequente opnames voor herhaalde dilatatie en stentvervanging (om nog maar te zwijgen van spoedopnames voor een cholangitis-episode secundair aan stentblokkade) verstoren de normale dagelijkse activiteiten van de patiënt aanzienlijk en vormen een klinische en financiële last voor de gemeenschap. Veel onderzoeken hebben gesuggereerd dat zelfexpandeerbare metalen stents (SEMS) superieur zijn aan plastic stents in termen van doorgankelijkheid. SEMS is echter over het algemeen gereserveerd voor kwaadaardige vernauwing vanwege zijn permanente aard, aangezien de traditionele SEMS niet verwijderbaar is. Onlangs is herstelbare SEMS (r-SEMS) ontwikkeld en de indicaties ervan zijn uitgebreid met goedaardige aandoeningen. Er is gemeld dat een reeks van 29 BAS-patiënten werd behandeld met r-SEMS, en zij concludeerden dat r-SEMS veilig en werkzaam was. De resultaten van het vooronderzoek bij 5 patiënten in ons centrum waren gunstig; ze hadden allemaal geen vernauwing gedurende ten minste 4 maanden na r-SEMS-behandeling en er deden zich geen complicaties voor. Het mediane aantal sessies voor succes was 2, wat aanzienlijk minder is dan bij de gewone aanpak (mediaan sessie: 4).

Tot nu toe is er geen gerandomiseerde gecontroleerde studie die de prestaties van r-SEMS vergelijkt met die van de conventionele aanpak. In deze studie is de nulhypothese dat er geen verschil is in prestatie tussen r-SEMS en de conventionele benadering bij endoscopische behandeling van BAS.