Stenting in plastica rispetto a stent metallico recuperabile per stenosi anastomotica biliare dopo trapianto di fegato (LT)

La stenosi anastomotica biliare (BAS) è una delle complicanze più comuni dopo il trapianto di fegato (LT). Succede più spesso dopo il trapianto di fegato da donatore vivente (LDLT) rispetto al trapianto di fegato da donatore deceduto (DDLT). L'incidenza riportata è stata del 20% in LDLT e del 12% in DDLT. Sebbene la BAS influisca raramente sulla sopravvivenza dell'innesto, è associata a una significativa morbilità e influisce sulla qualità della vita. La manifestazione clinica della BAS può essere molto variabile, spaziando dalla colangite di basso grado con funzionalità epatica leggermente alterata allo shock settico potenzialmente letale, all'insufficienza del trapianto e multiorgano. Fino al 30% dei casi di BAS richiede un intervento chirurgico ad un certo punto. La revisione dell'epaticodigiunostomia - un'impresa importante a giudicare dall'entità dell'operazione - è talvolta richiesta come procedura correttiva. La maggior parte delle volte la BAS può essere trattata mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con dilatazione con palloncino con o senza inserimento di stent in plastica. Sebbene sia stato riportato che il trattamento endoscopico abbia un tasso di successo superiore al 70%, sono spesso necessarie più sessioni di trattamento endoscopico, in genere da 4 a 5 sessioni, prima di ottenere un'adeguata dilatazione della stenosi. Questo è probabilmente secondario a uno splintaggio post-dilatazione subottimale. Poiché la rigorosa plastica presenta la rottura dell'anello fibroso nel sito anastomotico e quindi l'allargamento del calibro del lume, qualsiasi nuova ferita creata dalla lesione da dilatazione è suscettibile alla formazione di una nuova cicatrice. Pertanto, è necessaria una qualche forma di dispositivo di sostegno per mantenere aperto il sito anastomotico. Ciò sottolinea l'importanza dello splintaggio post-dilatazione. La forma più comune e popolare di splintaggio è l'inserimento di uno stent in plastica. Sfortunatamente, gli stent biliari in plastica hanno un piccolo calibro, con la dimensione più grande solo Fr11.5. Anche se vengono inseriti più stent, la configurazione del sostegno non fornirebbe un effetto di sostegno circonferenziale uniformemente distribuito nel sito dilatato della stenosi. Inoltre, dato il piccolo calibro dello stent in plastica, vi è una maggiore resistenza sulla superficie interna dello stent, con conseguente maggiore possibilità di blocco dello stent. Ricoveri frequenti per dilatazione ripetuta e cambio di stent (per non parlare del ricovero d'urgenza per un episodio colangitico secondario al blocco dello stent) interrompono in modo significativo le normali attività quotidiane del paziente e costituiscono un onere clinico e finanziario per la comunità. Molti studi hanno suggerito che lo stent metallico autoespandibile (SEMS) è superiore allo stent di plastica in termini di tasso di pervietà. Tuttavia, il SEMS è generalmente riservato alla stenosi maligna a causa della sua natura permanente, poiché il SEMS tradizionale non è rimovibile. Recentemente, è stato sviluppato SEMS recuperabile (r-SEMS) e le sue indicazioni sono state estese per includere condizioni di malattia benigna. È stato riportato che una serie di 29 pazienti con BAS trattati con r-SEMS hanno concluso che r-SEMS era sicuro ed efficace. I risultati dello studio preliminare su 5 pazienti presso il nostro centro sono stati favorevoli; tutti loro non hanno avuto stenosi per almeno 4 mesi dopo il trattamento con r-SEMS e non è stata riscontrata alcuna complicanza. Il numero mediano di sessioni per il successo è stato di 2, che è significativamente inferiore a quello dell'approccio ordinario (sessione mediana: 4).

Fino a questo momento, non esiste uno studio controllato randomizzato che confronti le prestazioni di r-SEMS con quelle dell'approccio convenzionale. In questo studio, l'ipotesi nulla è che non vi sia alcuna differenza nelle prestazioni tra r-SEMS e l'approccio convenzionale nel trattamento endoscopico della BAS.