Stenting en plastique versus stenting métallique récupérable pour la sténose anastomotique biliaire après une transplantation hépatique (LT)

La sténose anastomotique biliaire (BAS) est l'une des complications les plus fréquentes après une transplantation hépatique (LT). Cela survient plus souvent après une greffe de foie de donneur vivant (LDLT) qu'après une greffe de foie de donneur décédé (DDLT). L'incidence rapportée était de 20 % en LDLT et de 12 % en DDLT. Bien que le BAS affecte rarement la survie du greffon, il est associé à une morbidité significative et affecte la qualité de vie. La manifestation clinique du BAS peut être très variable, allant d'une cholangite de bas grade avec une fonction hépatique légèrement perturbée à un choc septique menaçant le pronostic vital, en passant par une défaillance du greffon et de plusieurs organes. Jusqu'à 30% des cas de BAS nécessitent une intervention chirurgicale à un moment donné. L'hépaticojéjunostomie de révision - une entreprise majeure à en juger par l'ampleur de l'opération - est parfois requise en tant que procédure corrective. La plupart du temps, le BAS peut être traité par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec dilatation par ballonnet avec ou sans insertion de stent en plastique. Bien qu'il ait été rapporté que le traitement endoscopique a un taux de réussite supérieur à 70 %, plusieurs séances de traitement endoscopique, généralement 4 à 5 séances, sont fréquemment nécessaires avant d'obtenir une dilatation adéquate de la sténose. Ceci est probablement secondaire à une attelle post-dilatation sous-optimale. Étant donné que la stricturoplastie consiste à briser l'anneau fibreux au niveau du site anastomotique et donc à élargir le calibre de la lumière, toute nouvelle plaie créée par une lésion de dilatation est susceptible de former une nouvelle cicatrice. Par conséquent, une certaine forme de dispositif de renforcement est nécessaire pour maintenir le site anastomotique ouvert. Cela souligne l'importance de l'attelle post-dilatation. La forme d'attelle la plus courante et la plus populaire est l'insertion d'un stent en plastique. Malheureusement, les stents biliaires en plastique ont un petit calibre, la plus grande taille étant uniquement Fr11,5. Même si plusieurs stents sont insérés, la configuration de renforcement ne fournirait pas un effet de renforcement circonférentiel, uniformément réparti au niveau du site de rétrécissement dilaté. De plus, étant donné le petit calibre du stent en plastique, il existe une résistance plus élevée sur la surface interne du stent, ce qui augmente le risque de blocage du stent. Les admissions fréquentes pour dilatation répétée et changement de stent (sans parler de l'admission en urgence pour un épisode cholangitique secondaire au blocage du stent) perturbent significativement les activités quotidiennes normales du patient et constituent un fardeau clinique et financier pour la communauté. De nombreuses études ont suggéré que le stent métallique auto-extensible (SEMS) est supérieur au stent en plastique en termes de taux de perméabilité. Cependant, le SEMS est généralement réservé aux sténoses malignes en raison de sa nature permanente, car le SEMS traditionnel n'est pas amovible. Récemment, le SEMS récupérable (r-SEMS) a été développé et ses indications ont été étendues pour inclure les maladies bénignes. Il a été rapporté qu'une série de 29 patients BAS traités par r-SEMS, et ils ont conclu que r-SEMS était sûr et efficace. Les résultats de l'étude préliminaire sur 5 patients de notre centre ont été favorables ; tous n'avaient pas de sténose pendant au moins 4 mois après le traitement par r-SEMS et aucune complication n'a été rencontrée. Le nombre médian de séance de réussite était de 2, ce qui est significativement inférieur à celui de l'approche ordinaire (séance médiane : 4).

Jusqu'à présent, il n'existe aucun essai contrôlé randomisé comparant les performances du r-SEMS à celles de l'approche conventionnelle. Dans cette étude, l'hypothèse nulle est qu'il n'y a pas de différence de performance entre le r-SEMS et l'approche conventionnelle dans le traitement endoscopique du BAS.