Stent plástico versus stent metálico recuperable para la estenosis de la anastomosis biliar después del trasplante de hígado (LT)

La estenosis de la anastomosis biliar (BAS) es una de las complicaciones más frecuentes tras el trasplante hepático (TH). Ocurre con más frecuencia después de un trasplante de hígado de donante vivo (LDLT) que después de un trasplante de hígado de donante fallecido (DDLT). La incidencia reportada fue del 20% en LDLT y del 12% en DDLT. Aunque BAS rara vez afecta la supervivencia del injerto, se asocia con una morbilidad significativa y afecta la calidad de vida. La manifestación clínica de BAS puede ser muy variable, desde colangitis de bajo grado con función hepática ligeramente alterada hasta shock séptico potencialmente mortal hasta falla de injerto y multiorgánica. Hasta un 30% de los casos de BAS requieren intervención quirúrgica en algún momento. La hepaticoyeyunostomía de revisión, una tarea importante a juzgar por la magnitud de la operación, a veces se requiere como procedimiento reparador. La mayoría de las veces, el BAS se puede tratar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con dilatación con globo con o sin inserción de stent plástico. Aunque se ha informado que el tratamiento endoscópico tiene una tasa de éxito de más del 70 %, con frecuencia se requieren múltiples sesiones de tratamiento endoscópico, generalmente de 4 a 5 sesiones, antes de lograr una dilatación adecuada de la estenosis. Esto es probablemente secundario a una férula posterior a la dilatación subóptima. Dado que la estricturoplastia presenta la ruptura del anillo fibroso en el sitio de la anastomosis y, por lo tanto, la ampliación del calibre de la luz, cualquier herida nueva creada por una lesión por dilatación es susceptible a la formación de una nueva cicatriz. Por lo tanto, se necesita algún tipo de dispositivo de refuerzo para mantener abierto el sitio de la anastomosis. Esto subraya la importancia del entablillado posterior a la dilatación. La forma más común y popular de entablillado es la inserción de un stent de plástico. Desafortunadamente, los stents biliares de plástico tienen un calibre pequeño, siendo el tamaño más grande solo Fr11.5. Incluso si se insertan múltiples stents, la configuración de refuerzo no proporcionaría un efecto de refuerzo circunferencial distribuido uniformemente en el sitio de la estenosis dilatada. Además, dado el pequeño calibre del stent de plástico, existe una mayor resistencia en la superficie interna del stent, lo que genera una mayor probabilidad de bloqueo del stent. Las admisiones frecuentes por dilatación repetida y cambio de stent (sin mencionar la admisión de emergencia por un episodio de colangitis secundario a la obstrucción del stent) interrumpen significativamente las actividades diarias normales del paciente y constituyen una carga clínica y financiera para la comunidad. Muchos estudios han sugerido que el stent metálico autoexpandible (SEMS) es superior al stent plástico en términos de tasa de permeabilidad. Sin embargo, el SEMS generalmente se reserva para la estenosis maligna debido a su naturaleza permanente, ya que el SEMS tradicional no es removible. Recientemente, se ha desarrollado SEMS recuperable (r-SEMS) y sus indicaciones se han ampliado para incluir enfermedades benignas. Se ha informado que una serie de 29 pacientes con BAS tratados con r-SEMS concluyeron que r-SEMS era seguro y eficaz. Los resultados del estudio preliminar de 5 pacientes en nuestro centro fueron favorables; ninguno de ellos tuvo estenosis durante al menos 4 meses después del tratamiento con r-SEMS y no se encontraron complicaciones. La mediana del número de sesiones para el éxito fue de 2, que es significativamente menor que en el enfoque ordinario (mediana de sesiones: 4).

Hasta el momento, no existe ningún ensayo controlado aleatorizado que compare el rendimiento de r-SEMS con el del enfoque convencional. En este estudio, la hipótesis nula es que no hay diferencia en el rendimiento entre r-SEMS y el enfoque convencional en el tratamiento endoscópico de BAS.