Křehkost v hrudní chirurgii pro rakovinu jícnu

Východiska: Incidence karcinomu jícnu a gastroezofageální junkce (c.esophagus) v posledních desetiletích významně vzrostla. Kromě toho je v Dánsku pozorována prodlužující se délka života a průměrný věk pro diagnózu c. Jícen je 65 let. Důsledkem toho je, že v současné době zaznamenáváme zvýšený počet pacientů, kteří potřebují resekci jícnu. Karcinom jícnu se v současné době léčí chemoterapií a radioterapií a kdykoli je to možné, resekcí jícnu. Tato multimodální léčba zvýšila přežití, ale je také spojena s významnou morbiditou, mortalitou a nepříznivou pooperační kvalitou života. C. Esophagus patří mezi deset nejčastějších příčin úmrtí souvisejících s rakovinou na celém světě.

V současné době neexistuje standardizované hodnocení rizik pro pacienty s jícnem, kteří musí podstoupit resekci jícnu, a subjektivní hodnocení je často špatné v predikci pooperačního průběhu. Několik studií zkoumalo objektivní hodnocení biologického věku pacientů, nazývané také „křehkost“, u pacientů s rakovinou jícnu, kteří potřebují resekci. Křehkost je termín používaný k posouzení skutečného biologického stavu pacienta a definovaný jako zhoršená odolnost pacienta vůči stresorům v důsledku poklesu fyziologické rezervy.

Bylo prokázáno, že až 57 % pacientů je prefrail a že křehkost je spojena s vysokou pooperační mortalitou a morbiditou. Proto existuje potřeba validovat předoperační hodnocení křehkosti u pacientů s jícnem, najít ty chirurgicky zranitelné pacienty, kteří mohou mít prospěch z prehabilitace před operací, po operaci nebo ty pacienty, kteří operaci vůbec netolerují.

Pro hodnocení křehkosti u chirurgických pacientů lze v literatuře nalézt několik různých nástrojů. Žádné z těchto skóre rizika křehkosti není plně ověřeno, a proto široce přijímáno. V Německu a Dánsku dvě větší studie zkoumaly křehkost pomocí komplexního hodnocení frailty (CAF) u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon. Zjistili, že skóre CAF je silným prediktorem mortality a morbidity po operaci. Skóre CAF je založeno na hodnocení fyzického stavu pacienta na základě otázek o pacientově anamnéze a každodenní fyzické aktivitě a také provádění menších fyzických testů, které se skládají ze síly, rovnováhy a rychlosti chůze. Pokud má pacient horší fyzický stav, než se očekávalo, je pacient považován za křehkého.

Cíl: V observační prospektivní studii identifikujeme a popíšeme počet křehkých pacientů podstupujících na našem pracovišti první resekci jícnu, porovnáme riziko krátkodobých a dlouhodobých komplikací a porovnáme kvalitu života křehkých versus nekřehkých pacientů. Křehkost bude hodnocena skóre CAF.

Hypotéza: Pacienti, kteří jsou podle CAF skóre považováni za křehké, mají zvýšené riziko krátkodobých a dlouhodobých komplikací. Díky skóre křehkosti můžeme lépe predikovat pooperační komplikace u pacientů podstupujících resekci jícnu.

Metoda:

A) Pacienti:

Prospektivní observační studie pacientů s c.esophagus podstupujících resekci jícnu na klinice hrudní chirurgie a břišní chirurgie, Rigshospitalet, University of Copenhagen, Dánsko. Očekávejte 60 pacientů po dobu 1 roku. S následným sledováním minimálně 12 měsíců.

B) Následná akce:

Pacienti jsou po propuštění sledováni vyhledáváním v Dánském národním registru, který obsahuje informace o všech somatických hospitalizacích. Ze kterého bude shromažďována kopie záznamu pacienta pro všechny příjmy do nemocnice. Záznamy o pacientech budou posouzeny na základě předem definovaných výsledků měření.

Informace o vitálním stavu budou získány prohledáním dánského centrálního občanského rejstříku. Příčina smrti bude získána ze záznamů pacientů a úmrtních listů.

30. den po operaci je pacient vyšetřen na nemocniční ambulanci, kde budou provedeny odběry krve a kvalita života. Po šesti měsících a roce budeme pacienty telefonicky kontaktovat, abychom se zeptali na kvalitu jejich života a příjem/změny v medicíně. Pokračování bude probíhat tak, že první zařazený bude sledován, dokud nebude přijat poslední.

C) Bodovací stupnice Frailty:

Křehkost se hodnotí pomocí skórovací škály komplexního hodnocení křehkosti (CAF) S. Sündermanna (8,10). To je založeno na kombinaci různých bodovacích stupnic. První část je založena na Friedových kritériích: ztráta hmotnosti, vyčerpanost, nízká aktivita, pomalá rychlost chůze a slabost. Kde CAF zahrnuje vše kromě hubnutí. Samostatně hlášené vyčerpání jsou dvě otázky původní škály CES-D, Center for epidemiological study Depression. Nízká aktivita je registrována dotazem na instrumentální aktivitu denního života (IADL). Používanými IADL jsou chůze, domácí práce, outdoorové aktivity, pravidelný sport a další. Následují kilokalorie za týden vypočítané podle vzorce: Kilo Cal= (š x frekvence aktivity x trvání aktivity)/2. Pomalost, rychlost v metrech za sekundu, kdy pacient ujde 4 metry normální rychlostí chůze a slabost díky síle úchopu tahem tak silným, jak dokážete úchop siloměru v kilogramech (kg).

Druhou částí jsou testy fyzické výkonnosti. Testování rovnováhy, jak dlouho vydržíte stát na místě s nohama u sebe, s jednou nohou napůl před druhou (polotandem) a s jednou nohou zcela před druhou (tandem). Na každé pozici se měří čas a zapisuje se do tabulky křehkosti, aby se získaly body. V posledním prvku rovnováhy jsou pacienti požádáni, aby se otočili o 360 stupňů a znovu se získá čas. Poté otestujte ovládání těla, třikrát vstaňte a slezte ze židle, oblékněte si a sundejte bundu a zvedněte pero z podlahy.

Poslední částí jsou Laboratorní testy zahrnující hladinu sérového albuminu, kreatininu a výpočet usilovného výdechového objemu za 1 s (FEV1).

Na konci dva lékaři, odlišní od osoby, která test CAF pozoruje (jeden kardiochirurg a jeden zkušený klinický pracovník), odhadnou křehkost pacientů na základě skóre klinické křehkosti.

Klinická křehkost je z kanadské studie zdraví a stárnutí, která je založena na indexu křehkosti složeného ze 70 položek, z nichž odhadujete křehkost na stupnici 1-7. 1. Velmi fit: robustní, aktivní, energický, dobře motivovaný a fit; tito lidé běžně cvičí pravidelně a jsou ve skupině, která je pro svůj věk nejvhodnější. 2. Dobře: bez aktivního onemocnění, ale méně zdatní než lidé v kategorii 1. 3. Dobře, s léčeným komorbidním onemocněním: příznaky onemocnění jsou dobře kontrolovány ve srovnání s příznaky v kategorii 4. 4. Zjevně zranitelní: i když nejsou upřímně závislí, tito lidé si běžně stěžují na to, že jsou „zpomalení“ nebo mají příznaky onemocnění. 5. Mírně křehký: s omezenou závislostí na druhých při instrumentálních činnostech každodenního života. 6. Středně křehká: pomoc je potřebná s instrumentálními i neinstrumentálními činnostmi každodenního života. 7. Těžce křehký: zcela závislý na druhých v činnostech každodenního života nebo nevyléčitelně nemocný.

Nakonec, abyste získali celkové skóre CAF pacientů, sečtete skóre jednotlivých testů dohromady. Má maximální skóre 35 bodů. To se dělí na nekřehké 1-10, středně slabé 11-25 a silně slabé 26-35.

Ze skóre CAF existuje schopnost skórovat a používat FORECAST (Frailty předpovídá smrt jeden rok po elektivním kardiochirurgickém testu), které zahrnují pouze 5 položek CAF: zvednutí židle, slabost, stoupání po schodech, CFS (klinická křehkost) a Sérového kreatininu. FORECAST má maximální skóre 14 bodů, které se také dělí na nekřehké 0-4, středně slabé 5-7 a velmi slabé 8-14(10).

Statistika:

Vzorový výpočet velikosti:

Předchozí studie Chih-Hao Chena a kol. (5) hodnotili křehkost v karcinomu jícnu u 61 pacientů a zjistili 6měsíční mortalitu 35 % ve skupině křehkých pacientů a 5 % ve skupině nekřehkých. Bylo zjištěno, že počet křehkých v této studii je 33 %, ale zdá se, že dosahuje až 57 %. Na základě výše uvedeného se předpokládá následující:

Očekáváme 6měsíční mortalitu 5 % ve skupině nekřehkých (P1 = 0,05) Očekáváme 6měsíční mortalitu 35 % ve skupině křehkých (P2 = 0,35) Zvolili jsme hladinu významnosti 5 % ( alfa = 0,05) a síla 80 %. Zároveň očekáváme rozdělení 1/2 křehké skupiny a 1/2 nekřehké skupiny. To znamená, že abychom dosáhli výše popsané úmrtnosti, musíme do každé skupiny zahrnout alespoň 30 pacientů.

Analýza dat:

Kategorická data budou prezentována jako čísla a procenta a porovnána pomocí chí kvadrát testu nebo Fischerova exaktního testu, podle potřeby. Spojitá data budou popsána jako průměr s odpovídajícími směrodatnými odchylkami (SD) a porovnána pomocí Studentova t-testu. Čas do události pro primární a sekundární výsledky bude analyzován pomocí Coxova regresního modelu. Křivky přežití budou ilustrovány pomocí Kaplan-Meierových grafů. P-hodnota menší než 0,05 bude považována za významnou.