Fragilidade em Cirurgia Torácica para Câncer de Esôfago

Introdução: A incidência de câncer de esôfago e junção gastroesofágica (esôfago) aumentou significativamente nas últimas décadas. Além disso, uma expectativa de vida crescente é vista na Dinamarca e a idade média para o diagnóstico de c. O esôfago tem 65 anos. As consequências disso são que atualmente estamos vendo um número crescente de pacientes que necessitam de ressecção esofágica. O câncer de esôfago é atualmente tratado com quimioterapia e radioterapia e, sempre que possível, ressecção esofágica. Este tratamento multimodal aumentou a sobrevida, mas também está associado a significativa morbidade, mortalidade e qualidade de vida pós-operatória adversa. C. O esôfago está entre as dez principais causas de mortes relacionadas ao câncer em todo o mundo.

No momento, não há avaliação de risco padronizada para pacientes com cesôfago que precisam ser submetidos à ressecção esofágica e a avaliação subjetiva geralmente é ruim para prever o curso pós-operatório. Alguns estudos examinaram a avaliação objetiva da idade biológica dos pacientes, também chamada de "fragilidade", em pacientes com câncer de esôfago que precisam ser ressecados. Fragilidade é um termo usado para avaliar o verdadeiro estado biológico de um paciente e definido como a resistência prejudicada de um paciente a estressores devido a um declínio na reserva fisiológica.

Foi demonstrado que até 57% dos pacientes são pré-frágeis e que a fragilidade está associada a alta mortalidade e morbidade pós-operatória. Portanto, há uma necessidade de validar a avaliação pré-operatória da fragilidade em pacientes com cesôfago, para encontrar aqueles pacientes cirurgicamente vulneráveis ​​que podem se beneficiar da pré-habilitação antes da cirurgia, pós-operatório ou aqueles pacientes que não toleram a cirurgia.

Para avaliação da fragilidade em pacientes cirúrgicos, diversos instrumentos são encontrados na literatura. Nenhuma dessas pontuações de risco de fragilidade é totalmente validada e, portanto, amplamente adotada. Na Alemanha e na Dinamarca, dois estudos maiores investigaram a fragilidade com o uso do escore de avaliação abrangente de fragilidade (CAF) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Eles descobriram que o escore CAF é um forte preditor de mortalidade e morbidade após a cirurgia. O escore CAF é baseado em uma avaliação da condição física do paciente com base em perguntas sobre o histórico médico do paciente e atividade física diária, além da realização de pequenos testes físicos, consistindo em força, equilíbrio e velocidade de caminhada. Se o paciente tiver uma condição física pior do que o esperado, o paciente é considerado frágil.

Objetivo: Em um estudo observacional prospectivo, iremos identificar e descrever o número de pacientes frágeis submetidos à ressecção esofágica pela primeira vez em nosso departamento, comparar o risco de complicações de curto e longo prazo e comparar a qualidade de vida em frágeis versus não frágeis pacientes. A fragilidade será avaliada com o escore CAF.

Hipótese: Pacientes considerados frágeis pelo escore CAF têm maior risco de complicações a curto e longo prazo. Com o escore de fragilidade, podemos prever melhor as complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à ressecção esofágica.

Método:

A) Pacientes:

Estudo observacional prospectivo de pacientes com esôfago submetidos à ressecção esofágica no departamento de Cirurgia Torácica e Cirurgia Abdominal, Rigshospitalet, Universidade de Copenhague, Dinamarca. Espere incluir 60 pacientes durante um período de 1 ano. Com seguimento mínimo de 12 meses.

B) Acompanhamento:

Os pacientes são acompanhados após a alta pesquisando o Registro Nacional Dinamarquês, que contém informações de todas as internações hospitalares somáticas. Do qual será coletada uma cópia do prontuário de todas as internações hospitalares. Os registros dos pacientes serão avaliados para medidas de resultado predefinidas.

As informações sobre o status vital serão obtidas por meio de pesquisa no Registro Civil Central Dinamarquês. A causa da morte será obtida nos prontuários e certidões de óbito dos pacientes.

Aos 30 dias de pós-operatório o paciente é atendido no ambulatório do hospital, onde serão realizadas coletas de sangue e qualidade de vida. Após seis meses e um ano, entraremos em contato com os pacientes por telefone para perguntar sobre sua qualidade de vida e ingestão/alterações de medicamentos. O acompanhamento será para que o primeiro incluído seja seguido até o último ser recrutado.

C) A escala de pontuação de fragilidade:

A fragilidade é avaliada usando a escala de avaliação abrangente de fragilidade (CAF) de S. Sündermann (8,10). Isso é baseado em uma combinação de diferentes escalas de pontuação. A primeira parte é baseada nos critérios de Fried: perda de peso, exaustão autorreferida, baixa atividade, lentidão na velocidade da marcha e fraqueza. Onde CAF inclui tudo, exceto perda de peso. Exaustão autorrelatada são duas questões da escala CES-D original, Centro de estudo epidemiológico Depressão. Baixa atividade é registrada, por meio de solicitação de atividade instrumental de vida diária (AIVD). As AIVD utilizadas são caminhada, trabalhos domésticos, atividade ao ar livre, esporte regular e outros. A seguir estão as quilocalorias por semana calculadas pela fórmula: Kilo Cal= (w x frequência da atividade x duração da atividade)/2. Lentidão, velocidade em metros por segundo, onde o paciente caminha 4 metros em velocidade normal de caminhada e fraqueza através da força de preensão ao puxar o mais forte possível a preensão do dinamômetro em quilogramas (kg).

A segunda parte são os testes de desempenho físico. Testando o equilíbrio, quanto tempo você consegue ficar parado com os pés juntos, com um pé meio à frente do outro (semi-tandem) e com um pé totalmente à frente do outro (tandem). Em cada posição, o tempo é medido e colocado na tabela de fragilidade para marcar pontos. No último elemento de equilíbrio, pede-se ao paciente que gire 360 ​​graus sobre si mesmo e novamente o tempo é obtido. Em seguida, testando o controle do corpo, levante e desça da cadeira três vezes, vista e tire uma jaqueta e pegue uma caneta do chão.

A última parte são os exames laboratoriais, incluindo nível de albumina sérica, creatinina e cálculo do volume expiratório forçado em 1 s (FEV1).

Ao final, dois médicos, diferentes do observador do teste CAF (um cirurgião cardíaco e um clínico experiente), avaliam a fragilidade do paciente após a pontuação da Clinical frailty scale.

A escala de fragilidade clínica é do Canadian Study of Health and Aging, que se baseia em um índice de fragilidade composto por 70 itens, de onde se estima a fragilidade em uma escala de 1 a 7. 1. Muito apto: robusto, ativo, enérgico, bem motivado e apto; essas pessoas geralmente se exercitam regularmente e estão no grupo mais apto para sua idade. 2. Bem: sem doença ativa, mas menos aptos do que as pessoas da categoria 1. 3. Bem, com comorbidade tratada: os sintomas da doença estão bem controlados em comparação com os da categoria 4. 4. Aparentemente vulneráveis: embora não sejam francamente dependentes, essas pessoas comumente se queixam de estar "abrandados" ou apresentam sintomas de doença. 5. Levemente frágil: com dependência limitada de outras pessoas para atividades instrumentais da vida diária. 6. Moderadamente frágil: é necessária ajuda nas atividades instrumentais e não instrumentais da vida diária. 7. Severamente frágil: completamente dependente de outras pessoas para as atividades da vida diária ou doente terminal.

Finalmente, para obter a pontuação CAF total do paciente, você soma as pontuações de cada teste individual. Tem uma pontuação máxima de 35 pontos. Isso é dividido em não frágil 1-10, moderadamente frágil 11-25 e severamente frágil 26-35.

Além do escore CAF, existe a capacidade de pontuar e usar o FORECAST (Frailty predicts death One year after elective cardiac surgery test) que inclui apenas 5 dos itens CAF: levantar da cadeira, fraqueza, subir escadas, CFS (escala de fragilidade clínica) e Creatinina sérica. O FORECAST tem pontuação máxima de 14 pontos, que também é dividido em não frágil 0-4, moderadamente frágil 5-7 e severamente frágil 8-14(10).

Estatisticas:

Cálculo do tamanho da amostra:

Estudo anterior de Chih-Hao Chen et al. (5) avaliaram a fragilidade do esôfago oncológico em 61 pacientes e encontraram mortalidade em 6 meses de 35% no grupo de frágeis e de 5% no grupo de não frágeis. O número de frágeis neste estudo foi encontrado em 33%, mas pode chegar a 57%. Com base no exposto, assume-se o seguinte:

Esperamos uma mortalidade em 6 meses de 5% no grupo não frágil (P1 = 0,05) Esperamos uma mortalidade em 6 meses de 35% no grupo frágil (P2 = 0,35) Escolhemos um nível de significância de 5% ( alfa = 0,05) e poder de 80%. Ao mesmo tempo, esperamos uma distribuição de 1/2 grupo frágil e 1/2 grupo não frágil. Ou seja, para atingir a taxa de mortalidade descrita acima, devemos incluir pelo menos 30 pacientes em cada grupo.

Análise de dados:

Os dados categóricos serão apresentados como números e porcentagens e comparados usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fischer, conforme apropriado. Dados contínuos serão descritos como médias com desvios padrão (DP) correspondentes e comparados usando o teste t de Student. O tempo até o evento para os desfechos primário e secundário será analisado usando um modelo de regressão de Cox. As curvas de sobrevivência serão ilustradas com gráficos de Kaplan-Meier. Um valor P inferior a 0,05 será considerado significativo.