Kwetsbaarheid bij thoraxchirurgie voor slokdarmkanker

Achtergrond: De incidentie van slokdarmkanker en gastro-oesofageale overgang (c.esophagus) is de afgelopen decennia aanzienlijk toegenomen. Bovendien wordt in Denemarken een toenemende levensverwachting gezien en de gemiddelde leeftijd voor de diagnose van c. Slokdarm is 65 jaar. Gevolg hiervan is dat we momenteel een toenemend aantal patiënten zien die een slokdarmresectie nodig hebben. Slokdarmkanker wordt momenteel behandeld met chemotherapie en radiotherapie en, waar mogelijk, slokdarmresectie. Deze multimodale behandeling heeft de overleving vergroot, maar gaat ook gepaard met significante morbiditeit, mortaliteit en een ongunstige postoperatieve kwaliteit van leven. C. Slokdarm behoort tot de top tien van oorzaken van kankergerelateerde sterfgevallen wereldwijd.

Op dit moment is er geen gestandaardiseerde risicobeoordeling voor patiënten met een slokdarm die een slokdarmresectie moeten ondergaan en de subjectieve beoordeling is vaak slecht in het voorspellen van het postoperatieve beloop. Enkele onderzoeken hebben de objectieve beoordeling van de biologische leeftijd van patiënten, ook wel 'kwetsbaarheid' genoemd, onderzocht bij patiënten met slokdarmkanker die een resectie nodig hebben. Kwetsbaarheid is een term die wordt gebruikt om de werkelijke biologische status van een patiënt te beoordelen en wordt gedefinieerd als de verminderde weerstand van een patiënt tegen stressfactoren als gevolg van een afname van de fysiologische reserve.

Het is aangetoond dat tot 57% van de patiënten pre-kwetsbaar is en dat kwetsbaarheid gepaard gaat met hoge postoperatieve mortaliteit en morbiditeit. Daarom is het nodig om de preoperatieve fragiliteitsbeoordeling bij patiënten met een slokdarm te valideren, om die chirurgisch kwetsbare patiënten te vinden die baat kunnen hebben bij pre-habilitatie voorafgaand aan de operatie, postoperatief of die patiënten die een operatie helemaal niet kunnen verdragen.

Voor de beoordeling van kwetsbaarheid bij chirurgische patiënten zijn in de literatuur verschillende instrumenten te vinden. Geen van deze kwetsbaarheidsrisicoscores is volledig gevalideerd en daarom algemeen aanvaard. In Duitsland en Denemarken hebben twee grotere onderzoeken kwetsbaarheid onderzocht met behulp van de Comprehensive assessment of frailty (CAF)-score bij patiënten die een hartoperatie ondergingen. Ze vonden de CAF-score een sterke voorspeller van mortaliteit en morbiditeit na een operatie. De CAF-score is gebaseerd op een beoordeling van de fysieke conditie van de patiënt op basis van vragen over de medische geschiedenis van de patiënt en dagelijkse fysieke activiteit, evenals het uitvoeren van kleine fysieke tests, bestaande uit kracht, evenwicht en loopsnelheid. Als de patiënt een slechtere lichamelijke conditie heeft dan verwacht, wordt de patiënt als kwetsbaar beschouwd.

Doel: In een observationele prospectieve studie identificeren en beschrijven we het aantal kwetsbare patiënten dat voor het eerst een slokdarmresectie op onze afdeling ondergaat, vergelijken we het risico op korte- en langetermijncomplicaties en vergelijken we de kwaliteit van leven van kwetsbare versus niet-kwetsbare patiënten. patiënten. Kwetsbaarheid wordt beoordeeld met CAF-score.

Hypothese: Patiënten die als kwetsbaar worden beschouwd met behulp van de CAF-score hebben een verhoogd risico op complicaties op korte en lange termijn. Met de kwetsbaarheidsscore kunnen we postoperatieve complicaties beter voorspellen bij patiënten die een slokdarmresectie ondergaan.

Methode:

A) Patiënten:

Prospectieve observationele studie van patiënten met c.esophagus die slokdarmresectie ondergaan bij de afdeling Thoraxchirurgie en Abdominale Chirurgie, Rigshospitalet, Universiteit van Kopenhagen, Denemarken. Verwacht 60 patiënten te includeren over een periode van 1 jaar. Met een follow-up van minimaal 12 maanden.

B) Vervolg:

Patiënten worden na ontslag gevolgd door te zoeken in het Deense nationale register, dat informatie bevat over alle somatische ziekenhuisopnames. Hieruit wordt een kopie van het patiëntendossier verzameld van alle ziekenhuisopnames. Patiëntendossiers worden beoordeeld op vooraf gedefinieerde uitkomstmaten.

Informatie over de vitale status zal worden verkregen door te zoeken in het Deense centrale burgerlijk register. De doodsoorzaak wordt verkregen uit patiëntendossiers en overlijdensakten.

30 dagen na de operatie wordt de patiënt gezien op de polikliniek van het ziekenhuis, waar bloedmonsters en kwaliteit van leven worden afgenomen. Na zes maanden en een jaar nemen we telefonisch contact op met de patiënten om te vragen naar hun kwaliteit van leven en inname/veranderingen in medicijnen. De follow-up zal zo zijn dat de eerste opgenomen wordt gevolgd tot de laatste wordt aangeworven.

C) De kwetsbaarheidsscoreschaal:

Kwetsbaarheid wordt beoordeeld met behulp van de uitgebreide beoordeling van kwetsbaarheid (CAF) scoreschaal van S. Sündermann (8,10). Dit is gebaseerd op een combinatie van verschillende scoreschalen. Het eerste deel is gebaseerd op de Fried-criteria: gewichtsverlies, zelfgerapporteerde uitputting, lage activiteit, trage loopsnelheid en zwakte. Waar CAF alles omvat behalve gewichtsverlies. Zelfgerapporteerde uitputting zijn twee vragen van de oorspronkelijke CES-D-schaal, Centrum voor epidemiologische studie Depressie. Lage activiteit wordt geregistreerd door te vragen naar instrumentele activiteit van het dagelijks leven (IADL). De gebruikte IADL zijn wandelen, huishoudelijk werk, buitenactiviteiten, regelmatig sporten en andere. Hieronder volgen de kilocalorieën per week, berekend met de formule: Kilo Cal= (w x frequentie van activiteit x duur van activiteit)/2. Traagheid, snelheid in meters per seconde, waarbij de patiënt 4 meter loopt in normale loopsnelheid en zwakte door grijpkracht door zo hard mogelijk te trekken aan de greep van de dynamometer in kilogram (kg).

Het tweede deel zijn fysieke prestatietests. Evenwicht testen, hoe lang je stil kunt staan ​​met je voeten naast elkaar, met de ene voet half voor de andere (semi-tandem) en met de ene voet helemaal voor de andere (tandem). Op elke positie wordt de tijd gemeten en op de kwetsbaarheidstabel gezet om punten te scoren. In het laatste evenwichtselement wordt de patiënt gevraagd 360 graden om zich heen te draaien en opnieuw wordt de tijd verkregen. Daarna de lichaamsbeheersing testen, driemaal op- en afstaan ​​uit een stoel, jas aan- en uittrekken en een pen van de vloer pakken.

Het laatste deel zijn laboratoriumtests, waaronder het niveau van serumalbumine, creatinine en het berekenen van het geforceerde expiratoire volume in 1 s (FEV1).

Aan het einde schatten twee artsen, verschillend van de persoon die de CAF-test observeert (een hartchirurg en een ervaren clinicus), de kwetsbaarheid van de patiënt op basis van de klinische kwetsbaarheidsschaalscore.

De Clinical Frailty Scale is afkomstig uit de Canadian Study of Health and Ageing, die is gebaseerd op een kwetsbaarheidsindex die is samengesteld uit 70 items, van waaruit u de kwetsbaarheid schat op een schaal van 1-7. 1. Zeer fit: robuust, actief, energiek, goed gemotiveerd en fit; deze mensen sporten gewoonlijk regelmatig en behoren tot de meest fitte groep voor hun leeftijd. 2. Wel: zonder actieve ziekte, maar minder fit dan mensen uit categorie 1. 3. Wel, bij behandelde comorbide ziekte: ziektesymptomen goed onder controle in vergelijking met categorie 4. 4. Blijkbaar kwetsbaar: hoewel niet eerlijk gezegd afhankelijk, deze mensen klagen vaak dat ze "vertraagd" zijn of ziektesymptomen hebben. 5. Licht kwetsbaar: met beperkte afhankelijkheid van anderen voor instrumentele activiteiten van het dagelijks leven. 6. Matig kwetsbaar: er is hulp nodig bij zowel instrumentele als niet-instrumentele activiteiten van het dagelijks leven. 7. Ernstig kwetsbaar: volledig afhankelijk van anderen voor de activiteiten van het dagelijks leven, of terminaal ziek.

Om uiteindelijk de totale CAF-score van de patiënt te krijgen, tel je elke individuele testscore bij elkaar op. Het heeft een maximale score van 35 punten. Dat is onderverdeeld in niet kwetsbaar 1-10, matig kwetsbaar 11-25 en ernstig kwetsbaar 26-35.

Op basis van de CAF-score is er een mogelijkheid om te scoren en FORECAST (Frailty predict death One year after electieve cardiale chirurgietest) te gebruiken, die slechts 5 van de CAF-items bevatten: stoelopstaan, zwakte, traplopen, CVS (klinische kwetsbaarheidsschaal) en Serumcreatinine. VOORSPELLING heeft een maximale score van 14 punten, die ook is onderverdeeld in niet kwetsbaar 0-4, matig kwetsbaar 5-7 en ernstig kwetsbaar 8-14(10).

Statistieken:

Berekening van de steekproefomvang:

Vorige studie door Chih-Hao Chen et al. (5) hebben bij 61 patiënten de kwetsbaarheid van de kankerslokdarm beoordeeld en een mortaliteit van 6 maanden gevonden van 35% in de groep van kwetsbare patiënten en 5% in de groep van niet-kwetsbare patiënten. Het aantal kwetsbaren in deze studie blijkt 33% te zijn, maar wordt gezien als 57%. Op basis van het bovenstaande wordt het volgende verondersteld:

We verwachten een 6-maands sterfte van 5% in de niet-kwetsbare groep (P1 = 0,05) We verwachten een 6-maands sterfte van 35% in de kwetsbare groep (P2 = 0,35) We hebben gekozen voor een significantieniveau van 5% ( alfa = 0,05) en een vermogen van 80%. Tegelijkertijd verwachten we een verdeling van de 1/2 kwetsbare groep en 1/2 de niet-kwetsbare groep. Dat wil zeggen, om het hierboven beschreven sterftecijfer te bereiken, moeten we ten minste 30 patiënten in elke groep opnemen.

Gegevensanalyse:

Categorische gegevens worden gepresenteerd als getallen en percentages en vergeleken met behulp van chi-kwadraattest of Fischer exact-test, naargelang het geval. Continue gegevens worden beschreven als gemiddelden met overeenkomstige standaarddeviaties (SD) en vergeleken met behulp van studenten t-test. Tijd tot gebeurtenis voor de primaire en secundaire uitkomsten zal worden geanalyseerd met behulp van een Cox-regressiemodel. Overlevingscurven worden geïllustreerd met Kaplan-Meier-plots. Een P-waarde van minder dan 0,05 wordt als significant beschouwd.