"Index predikce hypotenze" u pacientů podstupujících operaci plic

Monitorování krevního tlaku je základním nástrojem pro hodnocení hemodynamického stavu pacientů. Fyziologický krevní tlak se obvykle blíží 120/80 mmHg. Hypotenze není jasně definována, jak bylo ukázáno v předchozích studiích 1, 20, 21. Některé studie definovaly hypotenzi jako systolický krevní tlak pod 100 mmHg nebo střední arteriální tlak pod 60 mmHg 1,2. V závislosti na definici se může intraoperační hypotenze (IOH) objevit u 38 % pacientů podstupujících nekardiální operaci. 53 % těchto pacientů zemře do jednoho roku. Monk a kol. poznamenali, že 1-letá mortalita se zvýšila o 3,6 % každou minutu, kdy byl systolický krevní tlak nižší než 80 mmHg. Riziko úmrtnosti se zvýšilo až 1,4krát, když byl MAP pod 55 mmHg po dobu delší než 10 minut 3. V roce 2015 se navíc ukázalo, že i krátké trvání MAP pod 55 mmHg je spojeno s vysokým rizikem akutního poškození ledvin a infarkt myokardu 4. Nedávnou definici hypotenze publikovali Vernooij et al. která v této studii definovala IOH jako pokles MAP < 65 mmHg na více než jednu minutu 22. Perioperační hypotenze je komplikace, která se může objevit v indukčním období a v následující fázi. Nedávné nepublikované údaje od Sesslerovy skupiny prezentované na setkání ASA v San Francisku v roce 2018 ukázaly, že asi 1/3 hypotenzních epizod nesouvisí s chirurgickým zákrokem, protože k nim dochází předtím, než je chirurg na operačním sále 28. Příčiny hypotenze lze nalézt v vazodilataci (např. vyvolané léky), objemovém deficitu (na základě ztráty krve) nebo negativně inotropním účinku chirurgických a anestetik (snížená funkce levé komory). Hlavními faktory vyvolávajícími intraoperační hypotenzi podle literatury jsou věk, preexistující onemocnění (zejména ASA > 3), délka operace, akutnost operace (urgentní), antihypertenzní medikace a anestezie kombinující celkovou a regionální anestezii 5,6. Komplikace související s hypotenzí lze detekovat ve většině orgánových systémů. Jedním z důležitých zdrojů komplikací spojených s hypotenzí jsou kardiovaskulární komplikace. Nedávno se ukázalo, že syndrom, který byl označen jako poškození myokardu po nekardiální operaci (MINS), je spojen s hypotenzí a vede ke zvýšené pooperační mortalitě 23, 24. Akutní poškození ledvin (AKI) postihuje až 25 % pacientů na jednotce intenzivní péče 7. Liu et al. popsali, že epizoda relativní hypotenze je často následována AKI (pokles systolického krevního tlaku ve vztahu k hodnotám před onemocněním byl významným nezávislým prediktorem vývoje AKI a RIFLE tříd I a F; poměr šancí 1,084 na každou -1 mmHg změna systolického krevního tlaku) 8. Jak bylo uvedeno, „normotenzní selhání ledvin“ není běžné a při absenci septických a jiných komplikací vzácný jev. Tyto výsledky podporují další publikace, jako Lehmann et al. 9. Jejich výsledky naznačují, že riziko AKI souviselo se závažností hypotenze s poměrem šancí (OR) 1,03, 95% CI 1,02-1,04 (p < 0,0001) na 1 mmHg snížení minimální MAP ≥ 80 mmHg. Za každou další hodinu byl MAP nižší než 70, 60, 50 mmHg, riziko AKI se zvýšilo o 2 % (OR 1,02, 95% CI 1,00-1,03, p = 0,0034), 5 % (OR 1,05, 95 % CI 1,02-1,08, p = 0,0028) a 22 % (OR 1,22, 95 % CI 1,04-1,43, p = 0,0122).

Renální selhání představuje relevantní komplikaci v perioperační fázi 5, 6. V posledním desetiletí byly biomarkery zástavy buněčného cyklu TIMP-2- a IGFBP7-kvantifikace (Nephrocheck) úspěšně hodnoceny pro detekci AKI 7. Hlavní výhodou obou parametrů je možnost včasné detekce AKI a jejího bodu - design péče, díky kterému jsou zvláště cenné pro použití na jednotce intenzivní péče. Na základě těchto skutečností je prediktivní měření krevního tlaku pro anesteziologa velmi zajímavé pro optimalizaci pooperačního výsledku pacientů.

„Hypotension Prediction Index (HPI)“ byl založen společností Edwards Lifescience Company (Irvine, Kalifornie, USA) a je certifikován CE. Jako součást Edwards Acumen Decision-Support-Software-Suite je HPI podporováno minimálně invazivním senzorem FloTrac. HPI zobrazuje pravděpodobnost výskytu hypotenze. Software byl vytvořen s pomocí 20 000 analyzovaných příhod pacientů. Pokud je dosaženo horní hranice HPI, software alarmuje ošetřujícího lékaře 8. Ve fakultní nemocnici v Giessenu se analýzy HPI používají v každodenní klinické praxi i pro vědecké účely. Předběžná data studie HPI-I („Vliv indexu predikce hypotenze na počet a trvání intraoperační hypotenze u primární endoprotetické náhrady kyčelního kloubu“, Fakultní nemocnice v Giessenu) zahrnovala pacienty, kteří podstoupili operaci endoprotetické náhrady kyčelního kloubu a odhalili že použití HPI s protokolem cílené terapie (GDT) ve srovnání se standardní péčí významně snížilo výskyt a trvání intraoperační hypotenze. Proto HPI s GDT může snížit výskyt komplikací souvisejících s hypotenzí u nemocnější kohorty pacientů.

Rozvoj moderní plicní chirurgie začal v 19. století. Zejména v Německu byli Rudolf Nissen (první pneumonektomie, 1931) a Ferdinand Sauerbruch prvními průkopníky plicní chirurgie. S rozšířením a zpřesněním hrudní anesteziologie (separace plic) a další specializací chirurgie se hrudní chirurgie stala samostatnou disciplínou. Během hrudní chirurgie hraje separace a izolace plic s provedenou jednoplicní ventilací klíčovou roli ve vývoji hrudní chirurgie. Spektrum indikací zahrnuje hrudní chirurgii, faktory závislé na výkonu a pacientovi. Izolace plic se obvykle dosahuje pomocí dvoulumenové trubice nebo bronchiálního blokátoru. Hlavní doménou hrudní chirurgie je v dnešní době onkologická chirurgie rakoviny plic. Díky modernímu zobrazování je rakovina plic detekována v časném stadiu, takže lze provést více operací. V posledních třiceti letech bylo navíc prováděno stále více minimálně invazivních výkonů (VATS), jejichž výsledkem je šetrná a úspěšná léčba pacientů po hrudní chirurgii.

Vedle onkologických operací (které tvoří téměř 50 % všech výkonů v hrudní chirurgii) hraje velkou roli chirurgie zánětlivých onemocnění a plicního emfyzému.

Přibližně 182 821 hrudních chirurgických výkonů se provádí v Německu, 11 451 v Hesensku. Na univerzitní klinice v Giessenu se ročně provede více než 500 procedur.

Index predikce hypotenze „Index predikce hypotenze (HPI)“ byl založen společností Edwards Lifescience Company (Irvine, USA) a je certifikován CE. HPI zobrazuje pravděpodobnost výskytu hypotenze před jejím nástupem, a proto může teoreticky zabránit epizodám hypotenze tím, že navede dřívější terapii. To by mohlo zlepšit výsledky u určitých populací pacientů prevencí epizod hypotenze 29. Nedávný článek popisuje metodologii tohoto predikčního nástroje 25.

Nephro Check NephroCheck je bodový test moči, který označuje dva biomarkery, které indikují, zda je kriticky nemocný pacient ohrožen akutním poškozením ledvin (AKI) 15. V současné době je hlavním testem používaným k detekci AKI sérový kreatinin, ale může trvat den nebo déle, než se hladiny sérového kreatininu nahromadí v krvi pacienta s poškozením ledvin, nemusí odrážet poškození ledvin nebo ztrátu ledvin v reálném čase. funkce 16. Výsledky NephroCheck testu jsou k dispozici do 20 minut předtím, než se objeví klinické příznaky selhání ledvin. Důkazy naznačují, že test NephroCheck má dobrou senzitivitu (89 % při hraniční hodnotě 0,3) pro detekci kriticky nemocných pacientů s rizikem AKI 17, 18.

Cílem studie je zjistit, zda cílově orientovaná léčba podle Indexu predikce hypotenze ve srovnání se standardní péčí může snížit výskyt intraoperační hypotenze u pacientů s ventilací jednou plic.