L '"indice di previsione dell'ipotensione" nei pazienti sottoposti a chirurgia polmonare

Il monitoraggio della pressione sanguigna è uno strumento fondamentale per valutare lo stato emodinamico dei pazienti. La pressione sanguigna fisiologica è solitamente vicina a 120/80 mmHg. L'ipotensione non è chiaramente definita come mostrato in studi precedenti 1, 20, 21. Alcuni studi hanno definito l'ipotensione come una pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mmHg o una pressione arteriosa media inferiore a 60 mmHg 1,2. A seconda della definizione di ipotensione intraoperatoria (IOH), l'ipotensione può verificarsi nel 38% dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca. Il 53% di questi pazienti muore entro un anno. Monaco et al. ha notato che la mortalità a 1 anno è aumentata del 3,6% per ogni minuto in cui la pressione arteriosa sistolica era inferiore a 80 mmHg. Il rischio di mortalità è aumentato fino a 1,4 volte quando la MAP è rimasta sotto i 55 mmHg per più di 10 minuti 3. Inoltre, nel 2015 è stato dimostrato che anche una breve durata della MAP sotto i 55 mmHg è associata a un alto rischio di danno renale acuto e infarto del miocardio 4. Una recente definizione di ipotensione è stata pubblicata da Vernooij et al. che ha definito l'IOH come una diminuzione della MAP < 65 mmHg per più di un minuto in questo studio 22. L'ipotensione perioperatoria è una complicanza che può verificarsi nel periodo di induzione e nella fase successiva. Recenti dati non pubblicati del gruppo Sessler presentati al meeting ASA 2018 a San Francisco hanno mostrato che circa 1/3 degli episodi ipotensivi non sono correlati all'intervento chirurgico poiché si verificano prima che il chirurgo sia in sala operatoria 28. Le ragioni dell'ipotensione possono essere trovate nella vasodilatazione (ad esempio indotta da farmaci), nel deficit di volume (basato sulla perdita di sangue) o nell'effetto inotropo negativo della chirurgia e dei farmaci anestetici (ridotta funzione ventricolare sinistra). I principali fattori che causano l'ipotensione intraoperatoria secondo la letteratura sono l'età, le malattie preesistenti (in particolare ASA > 3), la durata dell'intervento chirurgico, l'acutezza dell'intervento chirurgico (emergenza), i farmaci antipertensivi e l'anestesia che combina anestesia generale e regionale 5,6. Le complicazioni legate all'ipotensione possono essere rilevate nella maggior parte dei sistemi di organi. Una fonte importante di complicanze associate all'ipotensione sono le complicanze cardiovascolari. Recentemente, è stato dimostrato che una sindrome chiamata danno miocardico dopo chirurgia non cardiaca (MINS) è associata a ipotensione e porta ad un aumento del tasso di mortalità postoperatoria 23, 24. Il danno renale acuto (AKI) colpisce fino al 25% dei pazienti nell'unità di terapia intensiva 7. Liu et al. descritto che un episodio di ipotensione relativa è spesso seguito da AKI (una diminuzione della pressione arteriosa sistolica rispetto al valore pre-morboso era un significativo predittore indipendente dello sviluppo di AKI e delle classi RIFLE I e F; odds ratio 1,084 per ogni -1 variazione mmHg della pressione arteriosa sistolica) 8. Come affermato, "insufficienza renale normotesa" non è comune ed è un fenomeno raro in assenza di complicanze settiche e di altro tipo. Questi risultati sono supportati da altre pubblicazioni, come Lehmann et al. 9. I loro risultati indicano che il rischio di AKI era correlato alla gravità dell'ipotensione con un odds ratio (OR) di 1,03, 95% CI 1,02-1,04 (p < 0,0001) per 1 mmHg di diminuzione della MAP minima ≥ 80 mmHg. Per ogni ora aggiuntiva di MAP inferiore a 70, 60, 50 mmHg, il rischio di AKI è aumentato del 2% (OR 1,02, IC 95% 1,00-1,03, p = 0,0034), 5% (OR 1,05, IC 95% 1,02-1,08, p = 0,0028) e 22% (OR 1,22, IC 95% 1,04-1,43, p = 0,0122).

L'insufficienza renale rappresenta una complicanza rilevante nella fase perioperatoria 5, 6. Nell'ultimo decennio la quantificazione dei biomarcatori di arresto del ciclo cellulare TIMP-2 e IGFBP7 (Nephrocheck) è stata valutata con successo per il rilevamento di AKI 7. Il vantaggio principale di entrambi i parametri è l'opportunità di una diagnosi precoce di AKI e il suo punto di -care design, che li rende particolarmente preziosi per l'uso nell'unità di terapia intensiva. Sulla base di questi fatti, la misurazione predittiva della pressione sanguigna è di grande interesse per l'anestesista per ottimizzare l'esito postoperatorio dei pazienti.

L'"Hypotension Prediction Index (HPI)" è stato stabilito dalla Edwards Lifescience Company (Irvine, California, USA) ed è certificato CE. Come parte della suite software di supporto decisionale Edwards Acumen, l'HPI è supportato dal sensore FloTrac minimamente invasivo. L'HPI mostra la probabilità che si verifichi un'ipotensione. Il software è stato creato con l'aiuto di 20.000 eventi paziente analizzati. Se viene raggiunto il limite superiore dell'HPI, il software allarma il medico curante 8. Presso l'ospedale universitario di Giessen le analisi HPI vengono utilizzate nella routine clinica quotidiana e per scopi scientifici. I dati preliminari dell'HPI-I-Trial ("Influence of the Hypotension Prediction Index on the number and duration of intraoperative hypotension in primary hip-endoprothetic replacement", University Hospital of Giessen) includevano pazienti sottoposti a intervento chirurgico di sostituzione endoprotetica dell'anca e hanno rivelato che l'uso di HPI con un protocollo di terapia mirata (GDT) rispetto alla cura standard ha ridotto significativamente l'incidenza e la durata dell'ipotensione intraoperatoria. Pertanto HPI con GDT potrebbe ridurre l'incidenza di complicanze correlate all'ipotensione in una coorte di pazienti più malati.

Lo sviluppo della moderna chirurgia polmonare iniziò nel XIX secolo. Soprattutto in Germania Rudolf Nissen (prima pneumonectomia, 1931) e Ferdinand Sauerbruch furono i primi pionieri della chirurgia polmonare. Con il potenziamento e il perfezionamento dell'anestesia toracica (separazione polmonare) e l'ulteriore specializzazione della chirurgia, la chirurgia toracica è diventata una disciplina separata. Durante la chirurgia toracica, la separazione e l'isolamento dei polmoni con ventilazione monopolmonare compiuta svolgono un ruolo chiave nello sviluppo della chirurgia toracica. Lo spettro delle indicazioni comprende la chirurgia toracica, i fattori dipendenti dalla procedura e dal paziente. Di solito l'isolamento del polmone si ottiene con un tubo a doppio lume o un bloccatore bronchiale. Dominio principale della chirurgia toracica è oggi la chirurgia oncologica del cancro del polmone. Con l'imaging moderno il cancro del polmone viene rilevato nella fase iniziale, quindi è possibile eseguire più operazioni. Inoltre negli ultimi trent'anni sono state eseguite sempre più procedure minimamente invasive (VATS) che si traducono in un trattamento delicato e di successo dei pazienti chirurgici toracici.

Accanto agli interventi chirurgici oncologici (che costituiscono quasi il 50% di tutti gli interventi in chirurgia toracica) gioca un ruolo di primo piano la chirurgia delle malattie infiammabili e dell'enfisema polmonare.

In Germania vengono eseguiti circa 182.821 interventi di chirurgia toracica, 11.451 in Assia. Presso l'istituto clinico universitario di Giessen vengono eseguite più di 500 procedure all'anno.

Indice di previsione dell'ipotensione L'"Indice di previsione dell'ipotensione (HPI)" è stato stabilito dalla Edwards Lifescience Company (Irvine, USA) ed è certificato CE. L'HPI mostra la probabilità che si verifichi un'ipotensione prima della sua insorgenza e quindi può teoricamente prevenire episodi di ipotensione guidando una terapia precedente. Ciò potrebbe migliorare l'esito in alcune popolazioni di pazienti prevenendo episodi di ipotensione 29. Un recente articolo descrive la metodologia di questo strumento di previsione 25.

Nephro Check NephroCheck è un test delle urine point of care che contrassegna due biomarcatori che indicano se un paziente in condizioni critiche è a rischio di danno renale acuto (AKI) 15. Attualmente, la creatinina sierica è il test principale utilizzato per rilevare l'AKI, ma potrebbe essere necessario un giorno o più prima che i livelli di creatinina sierica si accumulino nel sangue di un paziente con una lesione renale, di conseguenza, potrebbe non riflettere un danno renale in tempo reale o la perdita di funzione 16. I risultati del test NephroCheck sono disponibili entro 20 minuti prima della comparsa dei segni clinici di insufficienza renale. L'evidenza suggerisce che il test NephroCheck ha una buona sensibilità (89% al valore di cutoff 0,3) per rilevare i pazienti critici a rischio di AKI 17, 18.

Lo scopo dello studio è indagare se un trattamento mirato all'obiettivo secondo l'indice di previsione dell'ipotensione rispetto alla cura standard può ridurre l'incidenza di ipotensione intraoperatoria nei pazienti sottoposti a ventilazione polmonare singola.