Der "Hypotension Prediction Index" bei Patienten, die sich einer Lungenoperation unterziehen

Die Überwachung des Blutdrucks ist ein grundlegendes Instrument zur Beurteilung des hämodynamischen Status des Patienten. Der physiologische Blutdruck liegt normalerweise bei 120/80 mmHg. Hypotonie ist nicht klar definiert, wie in früheren Studien gezeigt wurde 1, 20, 21. Einige Studien definierten Hypotonie als einen systolischen Blutdruck unter 100 mmHg oder einen mittleren arteriellen Druck unter 60 mmHg 1,2. Abhängig von der Definition der intraoperativen Hypotonie (IOH) kann bei 38 % der Patienten, die sich einer nicht-herzchirurgischen Operation unterziehen, eine Hypotonie auftreten. 53 % dieser Patienten sterben innerhalb eines Jahres. Monket al. stellten fest, dass die 1-Jahres-Mortalität für jede Minute, in der der systolische Blutdruck unter 80 mmHg lag, um 3,6 % erhöht wurde. Das Mortalitätsrisiko stieg auf das 1,4-fache, wenn der MAP für mehr als 10 Minuten unter 55 mmHg lag 3. Darüber hinaus wurde 2015 gezeigt, dass selbst eine kurze Dauer des MAP unter 55 mmHg mit einem hohen Risiko für akute Nierenschäden verbunden ist und Myokardinfarkt 4. Eine neuere Definition von Hypotonie wurde von Vernooij et al. die in dieser Studie IOH als Abnahme von MAP < 65 mmHg für mehr als eine Minute definiert haben 22. Perioperative Hypotonie ist eine Komplikation, die in der Induktionsphase und in der Folgephase auftreten kann. Jüngste unveröffentlichte Daten der Sessler-Gruppe, die auf dem ASA-Meeting 2018 in San Francisco vorgestellt wurden, zeigten, dass etwa 1/3 der Hypotonie-Episoden nicht mit einer Operation zusammenhängen, da diese auftreten, bevor sich der Chirurg im OP 28 befindet. Die Ursachen für Hypotonie können in Vasodilatation (z. B. medikamenteninduziert), Volumendefizit (aufgrund von Blutverlust) oder negativ inotroper Wirkung von Operations- und Anästhetika (reduzierte linksventrikuläre Funktion) liegen. Hauptfaktoren, die laut Literatur eine intraoperative Hypotonie verursachen, sind Alter, Vorerkrankungen (insbesondere ASA > 3), Dauer der Operation, Akutheit der Operation (Notfall), blutdrucksenkende Medikation und Anästhesie, die Vollnarkose und Regionalanästhesie kombiniert 5,6. Komplikationen im Zusammenhang mit Hypotonie können in den meisten Organsystemen festgestellt werden. Eine wichtige Quelle von Hypotonie-assoziierten Komplikationen sind kardiovaskuläre Komplikationen. Kürzlich wurde gezeigt, dass ein Syndrom, das als Myokardverletzung nach nicht-kardialer Operation (MINS) bezeichnet wird, mit Hypotonie assoziiert ist und zu einer erhöhten postoperativen Sterblichkeitsrate führt 23, 24. Akute Nierenschädigung (AKI) betrifft bis zu 25 % der Patienten auf der Intensivstation 7. Liu et al. beschrieben, dass auf eine Episode relativer Hypotonie häufig eine AKI folgt (eine Abnahme des systolischen Blutdrucks relativ zum prämorbiden Wert war ein signifikanter unabhängiger Prädiktor für die Entwicklung einer AKI und der RIFLE-Klassen I und F; Odds Ratio 1,084 für alle -1 mmHg-Änderung des systolischen Blutdrucks) 8. Wie bereits erwähnt, ist „normotensives Nierenversagen“ nicht üblich und ein seltenes Phänomen, wenn keine septischen und anderen Komplikationen vorliegen. Diese Ergebnisse werden durch andere Veröffentlichungen wie Lehmann et al. 9. Ihre Ergebnisse zeigen, dass das AKI-Risiko mit dem Schweregrad der Hypotonie mit einem Odds Ratio (OR) von 1,03, 95 % CI 1,02-1,04, in Zusammenhang stand (p < 0,0001) pro 1 mmHg Abnahme des minimalen MAP ≥ 80 mmHg. Für jede weitere Stunde war der MAP kleiner als 70, 60, 50 mmHg, das AKI-Risiko stieg um 2 % (OR 1,02, 95 % KI 1,00-1,03, p = 0,0034), 5 % (OR 1,05, 95 % KI 1,02–1,08, p = 0,0028) und 22 % (OR 1,22, 95 % KI 1,04–1,43, p = 0,0122).

Nierenversagen stellt eine relevante Komplikation in der perioperativen Phase dar 5, 6. In den letzten zehn Jahren wurden die Zellzyklusarrest-Biomarker TIMP-2- und IGFBP7-Quantifizierung (Nephrocheck) erfolgreich für den Nachweis von AKI 7 evaluiert. Der Hauptvorteil beider Parameter ist die Möglichkeit der Früherkennung von AKI und ihres Point-of -care design, was sie besonders für den Einsatz auf der Intensivstation wertvoll macht. Basierend auf diesen Fakten ist die prädiktive Messung des Blutdrucks für den Anästhesisten von großem Interesse, um das postoperative Outcome der Patienten zu optimieren.

Der „Hypotension Prediction Index (HPI)“ wurde von der Edwards Lifescience Company (Irvine, Kalifornien, USA) erstellt und ist CE-zertifiziert. Als Teil der Edwards Acumen Decision-Support-Software-Suite wird das HPI durch den minimal-invasiven FloTrac-Sensor unterstützt. Der HPI gibt die Wahrscheinlichkeit einer auftretenden Hypotonie an. Die Software wurde anhand von 20.000 analysierten Patientenereignissen erstellt. Wird die Obergrenze des HPI erreicht, alarmiert die Software den behandelnden Arzt 8. Am Universitätsklinikum Gießen werden HPI-Analysen sowohl im klinischen Alltag als auch für wissenschaftliche Zwecke eingesetzt. Vorläufige Daten der HPI-I-Studie („Influence of the Hypotension Prediction Index on the number and duration of intraoperative hypotension in primary hüftendoprothetischem Ersatz“, Universitätsklinikum Gießen) umfassten Patienten, die sich einer hüftendoprothetischen Ersatzoperation unterzogen und ergaben dass die Verwendung von HPI mit einem zielgerichteten Therapieprotokoll (GDT) im Vergleich zur Standardversorgung die Inzidenz und Dauer einer intraoperativen Hypotonie signifikant reduzierte. Daher könnte HPI mit GDT die Inzidenz von hypotoniebedingten Komplikationen in einer kränkeren Patientenkohorte reduzieren.

Die Entwicklung der modernen Lungenchirurgie begann im 19. Jahrhundert. Vor allem in Deutschland waren Rudolf Nissen (erste Pneumonektomie, 1931) und Ferdinand Sauerbruch die ersten Pioniere der Lungenchirurgie. Mit der Erweiterung und Verfeinerung der Thoraxanästhesiologie (Lungentrennung) und der weiteren Spezialisierung der Chirurgie wurde die Thoraxchirurgie zu einer eigenen Disziplin. In der Thoraxchirurgie spielt die Lungenseparation und -isolierung mit vollendeter Einzellungenbeatmung eine Schlüsselrolle in der Entwicklung der Thoraxchirurgie. Indikationsspektrum beinhaltet Thoraxchirurgie, eingriffs- und patientenabhängige Faktoren. Üblicherweise wird die Lungenisolierung mit einem doppellumigen Tubus oder einem Bronchialblocker erreicht. Hauptdomäne der Thoraxchirurgie ist heute die onkologische Chirurgie des Lungenkrebses. Mit moderner Bildgebung wird Lungenkrebs im Frühstadium erkannt, sodass mehr Operationen durchgeführt werden können. Zusätzlich wurden in den letzten dreißig Jahren immer mehr minimal-invasive Eingriffe (VATS) durchgeführt, die zu einer schonenden und erfolgreichen Behandlung von thoraxchirurgischen Patienten führen.

Neben onkologischen Operationen (die fast 50 % aller Eingriffe in der Thoraxchirurgie ausmachen) spielt die Chirurgie entzündlicher Erkrankungen und des Lungenemphysems eine große Rolle.

In Deutschland werden ca. 182.821 thorakalchirurgische Eingriffe durchgeführt, davon 11.451 in Hessen. An der Universitätsklinik Gießen werden jährlich mehr als 500 Eingriffe durchgeführt.

Hypotension Prediction Index Der „Hypotension Prediction Index (HPI)“ wurde von der Edwards Lifescience Company (Irvine, USA) erstellt und ist CE-zertifiziert. Der HPI zeigt die Wahrscheinlichkeit einer auftretenden Hypotonie vor ihrem Einsetzen an und kann daher Hypotonieepisoden theoretisch verhindern, indem er eine frühere Therapie anleitet. Dies könnte das Ergebnis bei bestimmten Patientenpopulationen verbessern, indem Hypotonieepisoden verhindert werden 29. Ein kürzlich erschienenes Papier beschreibt die Methodik dieses Vorhersagewerkzeugs 25.

Nephro Check NephroCheck ist ein Point-of-Care-Urintest, der zwei Biomarker anzeigt, die anzeigen, ob bei einem kritisch kranken Patienten das Risiko einer akuten Nierenschädigung (AKI) besteht 15. Derzeit ist Serumkreatinin der Haupttest, der zum Nachweis von AKI verwendet wird, aber es kann einen Tag oder länger dauern, bis sich die Serumkreatininspiegel im Blut eines Patienten mit einer Nierenschädigung ansammeln Funktion 16. Die Ergebnisse des NephroCheck-Tests liegen innerhalb von 20 Minuten vor dem Auftreten klinischer Anzeichen eines Nierenversagens vor. Die Beweise deuten darauf hin, dass der NephroCheck-Test eine gute Sensitivität (89 % beim Cutoff-Wert von 0,3) für die Erkennung kritisch kranker Patienten mit einem Risiko für AKI aufweist 17, 18.

Ziel der Studie ist es zu untersuchen, ob eine zielgerichtete Behandlung nach dem Hypotension Prediction Index im Vergleich zur Standardversorgung die Inzidenz einer intraoperativen Hypotonie bei Patienten unter Single Lung Beatmung reduzieren kann.