„Indeks przewidywania hipotensji” u pacjentów poddawanych operacjom płuc

Monitorowanie ciśnienia tętniczego jest podstawowym narzędziem oceny stanu hemodynamicznego pacjentów. Fizjologiczne ciśnienie krwi jest zwykle bliskie 120/80 mmHg. Niedociśnienie nie jest jednoznacznie zdefiniowane, jak wykazano we wcześniejszych badaniach 1, 20, 21. Niektóre badania definiowały niedociśnienie jako skurczowe ciśnienie krwi poniżej 100 mmHg lub średnie ciśnienie tętnicze poniżej 60 mmHg 1,2. W zależności od definicji hipotensja śródoperacyjna (IOH) hipotensja może wystąpić u 38% pacjentów poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym. 53% z tych pacjentów umiera w ciągu jednego roku. Monk i in. zauważyli, że roczna śmiertelność wzrastała o 3,6% z każdą minutą skurczowego ciśnienia krwi poniżej 80 mmHg. Ryzyko zgonu wzrosło nawet 1,4-krotnie, gdy MAP wynosiło poniżej 55 mmHg przez ponad 10 minut 3. Dodatkowo w 2015 roku wykazano, że nawet krótki czas trwania MAP poniżej 55 mmHg wiąże się z dużym ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek i zawał mięśnia sercowego 4. Ostatnią definicję niedociśnienia opublikowali Vernooij i in. którzy zdefiniowali IOH jako spadek MAP < 65 mmHg przez ponad jedną minutę w tym badaniu 22. Hipotensja okołooperacyjna jest powikłaniem, które może wystąpić w okresie indukcji iw fazie następującej po niej. Ostatnie niepublikowane dane grupy Sesslera zaprezentowane na spotkaniu ASA w San Francisco w 2018 roku wykazały, że około 1/3 epizodów hipotensji nie ma związku z operacją, ponieważ występują one przed przybyciem chirurga na salę operacyjną 28. Przyczyn niedociśnienia można upatrywać w wazodylatacji (np. polekowej), deficycie objętościowym (na skutek utraty krwi) lub ujemnym działaniu inotropowym zabiegu chirurgicznego i leków znieczulających (zmniejszona czynność lewej komory). Głównymi czynnikami powodującymi hipotonię śródoperacyjną według piśmiennictwa są: wiek, przebyte choroby (zwłaszcza ASA > 3), czas trwania operacji, ostrość zabiegu (pilność), leki przeciwnadciśnieniowe oraz znieczulenie łączące znieczulenie ogólne i regionalne 5,6. Powikłania związane z niedociśnieniem można wykryć w większości układów narządów. Jednym z ważnych źródeł powikłań związanych z niedociśnieniem są powikłania sercowo-naczyniowe. Niedawno wykazano, że zespół, który nazwano uszkodzeniem mięśnia sercowego po operacjach niekardiochirurgicznych (MINS), jest związany z niedociśnieniem i prowadzi do zwiększonej śmiertelności pooperacyjnej 23,24. Ostre uszkodzenie nerek (AKI) dotyka do 25% pacjentów oddziałów intensywnej terapii 7. Liu i in. opisali, że epizodowi względnego niedociśnienia często towarzyszy AKI (obniżenie skurczowego ciśnienia krwi w stosunku do wartości przedchorobowej było istotnym niezależnym predyktorem rozwoju AKI oraz klas I i F RIFLE; iloraz szans 1,084 na każde -1 mmHg zmiana skurczowego ciśnienia krwi) 8. Jak stwierdzono, „normotensyjna niewydolność nerek” nie jest częstym i rzadkim zjawiskiem przy braku powikłań septycznych i innych. Wyniki te potwierdzają inne publikacje, takie jak Lehmann i in. 9. Ich wyniki wskazują, że ryzyko AKI było związane z ciężkością niedociśnienia z ilorazem szans (OR) 1,03, 95% CI 1,02-1,04 (p < 0,0001) na spadek minimalnego MAP o 1 mmHg ≥ 80 mmHg. Za każdą dodatkową godzinę MAP było mniejsze niż 70, 60, 50 mmHg, ryzyko AKI wzrastało o 2% (OR 1,02, 95% CI 1,00-1,03, p = 0,0034), 5% (OR 1,05, 95% CI 1,02-1,08, p = 0,0028) i 22% (OR 1,22, 95% CI 1,04-1,43, p = 0,0122).

Niewydolność nerek stanowi istotne powikłanie w okresie okołooperacyjnym 5, 6. W ciągu ostatniej dekady biomarkery zatrzymania cyklu komórkowego TIMP-2- i IGFBP-7-kwantyfikacja (Nephrocheck) zostały pomyślnie ocenione pod kątem wykrywania AKI 7. Główną zaletą obu parametrów jest możliwość wczesnego wykrycia AKI i jej punktu -care design, co czyni je szczególnie cennymi do użytku na oddziale intensywnej terapii. W oparciu o te fakty predykcyjne pomiary ciśnienia krwi są bardzo interesujące dla anestezjologów w celu optymalizacji wyników pooperacyjnych pacjentów.

„Hypotension Prediction Index (HPI)” został opracowany przez firmę Edwards Lifescience Company (Irvine, Kalifornia, USA) i posiada certyfikat CE. Jako część Edwards Acumen Decision-Support-Software-Suite HPI jest wspierany przez minimalnie inwazyjny czujnik FloTrac. HPI wyświetla prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia. Oprogramowanie powstało przy pomocy 20 000 przeanalizowanych zdarzeń pacjentów. Jeśli zostanie osiągnięta górna granica HPI, oprogramowanie alarmuje lekarza prowadzącego 8. W szpitalu uniwersyteckim w Giessen analizy HPI są wykorzystywane zarówno w codziennej rutynie klinicznej, jak iw celach naukowych. Wstępne dane badania HPI-I-Trial („Wpływ indeksu hipotensyjnego na liczbę i czas trwania śródoperacyjnej hipotonii w pierwotnej endoprotezoplastyce stawu biodrowego”, Szpital Uniwersytecki w Giessen) obejmowały pacjentów, którzy przeszli operację endoprotezy stawu biodrowego i ujawnili że stosowanie HPI z protokołem terapii ukierunkowanej na cel (GDT) w porównaniu ze standardową opieką znacznie zmniejszyło częstość występowania i czas trwania śródoperacyjnego niedociśnienia. Dlatego HPI z GDT może zmniejszyć częstość występowania powikłań związanych z niedociśnieniem tętniczym w kohorcie bardziej chorych pacjentów.

Rozwój nowoczesnej chirurgii płuc rozpoczął się w XIX wieku. Szczególnie w Niemczech Rudolf Nissen (pierwsza pneumonektomia, 1931) i Ferdinand Sauerbruch byli pierwszymi pionierami chirurgii płuc. Wraz z rozwojem i udoskonalaniem anestezjologii klatki piersiowej (separacja płuc) oraz dalszą specjalizacją chirurgii, chirurgia klatki piersiowej stała się odrębną dyscypliną. Podczas operacji klatki piersiowej kluczową rolę w rozwoju chirurgii klatki piersiowej odgrywa separacja i izolacja płuca z zakończoną wentylacją pojedynczego płuca. Spektrum wskazań obejmuje chirurgię klatki piersiowej, czynniki zależne od zabiegu i pacjenta. Zwykle izolację płuc uzyskuje się za pomocą rurki o podwójnym świetle lub blokady oskrzeli. Główną dziedziną torakochirurgii jest obecnie chirurgia onkologiczna raka płuca. Dzięki nowoczesnemu obrazowaniu rak płuca jest wykrywany we wczesnym stadium, dzięki czemu można wykonać więcej operacji. Dodatkowo w ciągu ostatnich trzydziestu lat wykonywano coraz więcej zabiegów małoinwazyjnych (VATS), które skutkują łagodnym i skutecznym leczeniem pacjentów torakochirurgicznych.

Obok operacji onkologicznych (które stanowią prawie 50% wszystkich zabiegów w torakochirurgii) dużą rolę odgrywa chirurgia chorób zapalnych i rozedmy płuc.

W Niemczech wykonuje się około 182 821 zabiegów z zakresu chirurgii klatki piersiowej, w Hesji 11 451. W klinice uniwersyteckiej w Giessen wykonuje się rocznie ponad 500 zabiegów.

Indeks przewidywania niedociśnienia „Indeks przewidywania hipotensji (HPI)” został opracowany przez firmę Edwards Lifescience Company (Irvine, USA) i posiada certyfikat CE. HPI pokazuje prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia przed jego wystąpieniem i dlatego może teoretycznie zapobiegać epizodom niedociśnienia poprzez wcześniejsze ukierunkowanie leczenia. Może to poprawić rokowanie w niektórych populacjach pacjentów poprzez zapobieganie epizodom niedociśnienia 29. Niedawny artykuł opisuje metodologię tego narzędzia prognostycznego 25.

Nephro Check NephroCheck to punktowe badanie moczu, które zaznacza dwa biomarkery wskazujące, czy pacjent w stanie krytycznym jest zagrożony ostrym uszkodzeniem nerek (AKI) 15. Obecnie głównym testem stosowanym do wykrywania AKI jest stężenie kreatyniny w surowicy, ale może minąć dzień lub dłużej, zanim stężenie kreatyniny w surowicy we krwi pacjenta z uszkodzeniem nerek akumuluje się, w związku z czym może nie odzwierciedlać rzeczywistego uszkodzenia nerek lub utraty funkcja 16. Wyniki testu NephroCheck są dostępne w ciągu 20 minut przed wystąpieniem klinicznych objawów niewydolności nerek. Dowody sugerują, że test NephroCheck ma dobrą czułość (89% przy wartości odcięcia 0,3) w wykrywaniu krytycznie chorych pacjentów z ryzykiem wystąpienia AKI 17, 18.

Celem pracy jest zbadanie, czy leczenie ukierunkowane na cel według wskaźnika przewidywania hipotensji w porównaniu ze standardową opieką może zmniejszyć częstość śródoperacyjnego niedociśnienia tętniczego u pacjentów wentylowanych jednym płucem.