Vliv kardiochirurgie s minimálně invazivním mimotělním okruhem na koagulaci: údaje ze zařízení Point of Care

Poslední aktualizace: 24. října 2019, Thessaloniki, Řecko

Protokol studie Cíl Abnormální funkce krevních destiček zůstává jednou z hlavních příčin těžkého krvácení během kardiochirurgie, zejména v době rozsáhlého vývoje protidestičkové terapie jako standardní péče o pacienty po kardiochirurgii. Kromě toho je konvenční kardiopulmonální bypass identifikován jako významný původce patofyziologické poruchy koagulace a dysfunkce krevních destiček, vyvolané dlouhodobým kontaktem krve s cizími povrchy, silnou hemodilucí, hypotermií a systémovou zánětlivou odpovědí. Minimálně invazivní mimotělní oběh (MiECC) odráží technologický pokrok v kardiopulmonálních okruzích a nabízí zlepšené podmínky perfuze. Agregometrická analýza destiček s více elektrodami může být užitečným diagnostickým nástrojem v místě péče, který hodnotí inhibici a agregaci destičkových receptorů, a poskytuje tak informace v reálném čase během operace. Naším cílem je prozkoumat potenciální ochranný účinek MiECC na koagulaci a funkci krevních destiček a pooperační krvácení u série pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon.

Design Toto je prospektivní kohortová studie. Do studie bylo zahrnuto 57 dospělých pacientů, u kterých byla provedena elektivní kardiochirurgická operace. Všichni pacienti získali informovaný souhlas. Kritéria vyloučení byla definována následovně: neochota zúčastnit se, předoperační počet trombocytů ⩽150 × 109/mm3, věk <18 nebo >79 let, urgentní postup, opakovaná operace, známá porucha koagulace a nepřesná dokumentace předoperační antiagregační medikace.

Metody Všichni pacienti byli léčeni stejným chirurgickým týmem a anesteziologem. Všichni dostali celkovou anestezii v souladu s naším ústavním protokolem. Při úvodu do anestezie a po podání protaminu byla podána dávka 15 mg/kg kyseliny tranexamové. Operace byla provedena za normotermie s použitím standardní střední sternotomie a u všech pacientů během CPB byl použit modulární okruh MiECC (typ IV). Hodnota aktivovaného koagulačního času (ACT) > 300 s byla určena pro pacienty podstupující CABG a ACT > 400 s pro všechny ostatní chlopňové nebo komplexní operace. Reverze heparinu byla provedena protaminem při titračním poměru heparin-protamin 0,75.

Předoperačně byly shromážděny demografické údaje, komorbidity, užívání antikoagulancií, antiagregační medikace a peroperačně byl zaznamenáván typ operace, délka CPB, délka zkřížené svorky aorty a dávky heparinu a protaminu. Hladiny fibrinogenu (mg/dl) byly měřeny před operací (základní hodnota) a po příjezdu na JIP. Zaznamenáno bylo pooperační krvácení ve 12 a 24 hodinách, jak je definováno podle univerzální definice krvácení, a dále požadavky na intraoperační a 24hodinovou transfuzi (včetně krevních produktů nebo koncentrátů koagulačních faktorů) a závažné nežádoucí příhody.

Agregace krevních destiček byla měřena ve dvou časových bodech: T1 = příchod na operační sál před podáním jakéhokoli léku nebo tekutiny a T2' = 20 minut po reverzi heparinu s protaminem ve vzorcích krve obsahující celý hirudin pomocí destiček ROTEM (TEM International GmbH, Mnichov, Německo), která vyhodnocuje impedanční agregometrii. Byly zvoleny specifické reagencie: 1. adenosindifosfát (ADP) známý jako ADPtest pro hodnocení funkce ADP a účinnosti thienopyridinu, 2. trombinový receptor aktivující peptid (TRAP) známý jako TRAPtest test pro hodnocení blokády GPIIb/IIIa nebo proteázou aktivovaného receptoru ( PAR). Abnormální hodnoty svědčily o dysfunkci krevních destiček. Pokud jde o tromboelastometrii, byly zaznamenány parametry EXTEM a FIBTEM. Testy EXTEM a FIBTEM byly provedeny ve dvou časových bodech: T1: před indukcí anestezie a podáním tekutiny a T2: po odstranění aortální křížové svorky. Doba srážení (CT) odrážející zahájení srážecí kaskády a doba tvorby sraženiny (CFT) odrážející polymeraci fibrinu a stabilizaci sraženiny byly měřeny v testu EXTEM. Maximální pevnost sraženiny (MCF), udávající sílu sraženiny, byla měřena v testech EXTEM a FIBTEM.

Plán statistické analýzy Pro všechny statistické analýzy byl použit software SPSS v.25.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA). Hladina významnosti byla pro testované hypotézy nastavena na p≤0,05. Spojité proměnné jsou prezentovány jako průměr a standardní odchylka (SD). Kategorické proměnné jsou vyjádřeny jako absolutní hodnoty a relativní četnosti. Měření ve dvou časových bodech byla hodnocena na normalitu pomocí testů Kolmogorov Smirnov a Shapiro-Wilk a poté analyzována pomocí párového t-testu nebo Wilcoxonova U-testu, podle potřeby. Pro spojité proměnné byly zkoumány korelace s Pearsonovou nebo Spearmanovou korelací podle distribuce dat. Regrese byla provedena pro primární výstupní proměnné. K odhadu multivariační prediktivní schopnosti perioperačních proměnných na primární výsledek byl použit binární logistický regresní model.