Impact van hartchirurgie met een minimaal invasief extracorporaal circuit op coagulatie: gegevens van point-of-care-apparaten

Laatste update: 24 oktober 2019, Thessaloniki, Griekenland

Studieprotocol Doel Abnormale bloedplaatjesfunctie blijft een van de hoofdoorzaken van ernstige bloedingen tijdens hartchirurgie, vooral in het tijdperk van wijdverspreide evolutie in plaatjesaggregatieremmers als standaardbehandeling bij hartchirurgische patiënten. Bovendien is conventionele cardiopulmonale bypass geïdentificeerd als een significante oorzaak van pathofysiologische stoornissen in coagulatie en disfunctie van bloedplaatjes, veroorzaakt door langdurig contact van bloed met vreemde oppervlakken, ernstige hemodilutie, hypothermie en systemische ontstekingsreactie. Minimaal invasieve extracorporale circulatie (MiECC) weerspiegelt de technologische vooruitgang in cardiopulmonale circuits en biedt verbeterde perfusiecondities. De analyse van bloedplaatjesaggregatie met meerdere elektroden kan een nuttig diagnostisch hulpmiddel op het zorgpunt zijn, waarbij de remming en aggregatie van bloedplaatjesreceptoren wordt beoordeeld, waardoor perioperatief real-time informatie wordt verstrekt. Ons doel is om het mogelijke beschermende effect van MiECC op stolling en bloedplaatjesfunctie en postoperatieve bloedingen te onderzoeken bij een reeks patiënten die een hartoperatie ondergaan.

Opzet Dit is een prospectieve cohortstudie. Voor het onderzoek werden 57 volwassen patiënten gerekruteerd voor electieve hartchirurgie. Geïnformeerde toestemming werd verkregen door alle patiënten. Uitsluitingscriteria waren als volgt gedefinieerd: onwil om deel te nemen, preoperatief aantal bloedplaatjes ⩽150 × 109/mm3, leeftijd <18 of >79 jaar, spoedprocedure, heroperatie, een bekende stollingsstoornis en onnauwkeurige documentatie van preoperatieve plaatjesaggregatieremmers.

Methoden Alle patiënten werden beheerd door hetzelfde chirurgisch team en dezelfde anesthesioloog. Ze kregen allemaal algemene anesthesie in overeenstemming met ons institutioneel protocol. Een dosis van 15 mg/kg tranexaminezuur werd gegeven bij inductie van anesthesie en na toediening van protamine. Chirurgie werd uitgevoerd onder normothermie met behulp van een standaard mediane sternotomie en MiECC modulair (Type IV) circuit werd gebruikt bij alle patiënten tijdens CPB. Een geactiveerde stollingstijd (ACT)-waarde >300 sec was bedoeld voor patiënten die CABG ondergingen en een ACT >400 sec voor alle andere klep- of complexe operaties. Omkering van heparine werd bereikt met protamine bij een heparine-protamine titratieverhouding van 0,75.

Preoperatief werden demografische gegevens, comorbiditeiten, gebruik van anticoagulantia, plaatjesaggregatieremmers verzameld en intraoperatief type operatie, duur van CPB, duur van aorta-kruisklem en heparine- en protaminedoses geregistreerd. Fibrinogeenspiegels (mg/dL) werden gemeten vóór de operatie (baseline) en na aankomst op de IC. Postoperatieve bloeding na 12 en 24 uur, zoals gedefinieerd volgens de universele definitie van bloeding, werd geregistreerd, evenals intraoperatieve en 24-uurs transfusievereisten (inclusief bloedproducten of stollingsfactorconcentraten) en ernstige bijwerkingen.

Bloedplaatjesaggregatie werd gemeten op twee tijdstippen: T1 = aankomst in de operatiekamer vóór toediening van een medicijn of vloeistof en T2' = 20 minuten na heparine-omkering met protamine, in volledige hirudine-bevattende bloedmonsters met behulp van de ROTEM-bloedplaatjes (TEM International GmbH, München, Duitsland), die impedantie-aggregometrie evalueert. Specifieke reagentia werden gekozen: 1. adenosinedifosfaat (ADP) bekend als ADPtest om de ADP-functie en thiënopyridine-efficiëntie te evalueren, 2. trombinereceptoractiverend peptide (TRAP) bekend als TRAPtest-assay voor het beoordelen van blokkering van GPIIb/IIIa of protease-geactiveerde receptor ( PAR). Abnormale waarden waren indicatief voor disfunctie van de bloedplaatjes. Met betrekking tot trombo-elastometrie omvatten de geregistreerde parameters de EXTEM- en de FIBTEM-assay. EXTEM- en FIBTEM-assays werden uitgevoerd op twee tijdstippen: T1: vóór anesthesie-inductie en vloeistoftoediening en T2: na verwijdering van de kruisklem van de aorta. De stollingstijd (CT) die het begin van de stollingscascade weergeeft en de stollingstijd (CFT) die de fibrinepolymerisatie en stollingsstabilisatie weerspiegelt, werden gemeten in de EXTEM-assay. De maximale stollingsstevigheid (MCF), die de stollingssterkte aangeeft, werd gemeten in EXTEM- en FIBTEM-assays.

Statistisch analyseplan De SPSS v.25.0-software (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, VS) werd gebruikt voor alle statistische analyses. Het significantieniveau is vastgesteld op p≤0,05 voor de geteste hypothesen. Continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviatie (SD). Categorische variabelen worden uitgedrukt als absolute waarden en relatieve frequenties. Metingen op de twee tijdstippen werden beoordeeld op normaliteit met behulp van de Kolmogorov Smirnov- en Shapiro-Wilk-tests en vervolgens geanalyseerd met gepaarde steekproeven t-test of Wilcoxon U-test, naargelang het geval. Voor continue variabelen werden correlaties onderzocht met Pearson- of Spearman-correlatie volgens de verdeling van de gegevens. Regressie werd uitgevoerd voor de primaire uitkomstvariabelen. Een binair logistisch regressiemodel werd gebruikt om het multivariate voorspellende vermogen van perioperatieve variabelen op de primaire uitkomst te schatten.