Wpływ kardiochirurgii z minimalnie inwazyjnym obwodem pozaustrojowym na koagulację: dane z urządzeń Point of Care

Ostatnia aktualizacja: 24 października 2019 r., Saloniki, Grecja

Protokół badania Cel Nieprawidłowa czynność płytek pozostaje jedną z głównych przyczyn ciężkich krwawień podczas operacji kardiochirurgicznych, zwłaszcza w dobie powszechnej ewolucji terapii przeciwpłytkowej jako standardu postępowania u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. Ponadto konwencjonalne krążenie pozaustrojowe jest identyfikowane jako istotny czynnik patofizjologicznych zaburzeń krzepnięcia i dysfunkcji płytek krwi, wywołanych przedłużonym kontaktem krwi z obcymi powierzchniami, ciężką hemodylucją, hipotermią i ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną. Minimalnie inwazyjne krążenie pozaustrojowe (MiECC) odzwierciedla postęp technologiczny w układach sercowo-płucnych i oferuje lepsze warunki perfuzji. Wieloelektrodowa analiza agregometrii płytek krwi może być użytecznym narzędziem diagnostycznym w miejscu opieki, oceniającym hamowanie i agregację receptorów płytek krwi, dostarczając w ten sposób informacji w czasie rzeczywistym w okresie okołooperacyjnym. Naszym celem jest zbadanie potencjalnego efektu ochronnego MiECC na krzepnięcie i czynność płytek krwi oraz krwawienie pooperacyjne u szeregu pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym.

Projekt To jest prospektywne badanie kohortowe. Do badania włączono 57 dorosłych pacjentów zgłoszonych do planowej operacji kardiochirurgicznej. Świadomą zgodę uzyskali wszyscy pacjenci. Kryteria wykluczenia zdefiniowano w następujący sposób: niechęć do udziału w badaniu, przedoperacyjna liczba płytek krwi ⩽150 × 109/mm3, wiek <18 lub >79 lat, postępowanie w trybie nagłym, ponowna operacja, znane zaburzenie krzepnięcia i niedokładna dokumentacja przedoperacyjnego leczenia przeciwpłytkowego.

Metody Wszyscy pacjenci byli leczeni przez ten sam zespół chirurgiczny i anestezjologa. Wszyscy otrzymali znieczulenie ogólne zgodnie z naszym protokołem instytucjonalnym. Dawkę 15 mg/kg kwasu traneksamowego podawano podczas indukcji znieczulenia i po podaniu protaminy. Operację przeprowadzono w normotermii przy użyciu standardowej środkowej sternotomii, a u wszystkich pacjentów podczas CPB zastosowano obwód modułowy MiECC (typ IV). Wartość aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) > 300 s miała na celu u pacjentów poddawanych CABG, a ACT > 400 s w przypadku wszystkich innych operacji zastawkowych lub złożonych. Odwrócenie działania heparyny osiągnięto za pomocą protaminy przy stosunku miareczkowania heparyna-protamina wynoszącym 0,75.

Przed operacją zebrano dane demograficzne, choroby współistniejące, stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych oraz rodzaj operacji śródoperacyjnej, czas trwania CPB, czas trwania zakleszczenia aorty oraz dawki heparyny i protaminy. Stężenia fibrynogenu (mg/dl) mierzono przed operacją (wartość wyjściowa) i po przybyciu na OIOM. Rejestrowano krwawienia pooperacyjne po 12 i 24 godzinach, zgodnie z powszechną definicją krwawienia, a także śródoperacyjne i 24-godzinne zapotrzebowanie na transfuzje (w tym produkty krwiopochodne lub koncentraty czynników krzepnięcia) oraz główne zdarzenia niepożądane.

Agregację płytek mierzono w dwóch punktach czasowych: T1 = przybycie na salę operacyjną przed podaniem jakiegokolwiek leku lub płynu i T2' = 20 minut po odwróceniu działania heparyny za pomocą protaminy, w próbkach krwi zawierających całą hirudynę przy użyciu płytek krwi ROTEM (TEM International GmbH, Monachium, Niemcy), który ocenia agregometrię impedancji. Wybrano specyficzne odczynniki: 1. difosforan adenozyny (ADP) znany jako ADPtest do oceny funkcji ADP i wydajności tienopirydyny, 2. peptyd aktywujący receptor trombiny (TRAP) znany jako test TRAPtest do oceny zablokowania receptora GPIIb/IIIa lub receptora aktywowanego proteazą ( PAR). Nieprawidłowe wartości wskazywały na dysfunkcję płytek krwi. Jeśli chodzi o tromboelastometrię, zarejestrowane parametry obejmowały testy EXTEM i FIBTEM. Testy EXTEM i FIBTEM wykonano w dwóch punktach czasowych: T1: przed wprowadzeniem do znieczulenia i podaniem płynów oraz T2: po zdjęciu zacisku krzyżowego aorty. Czas krzepnięcia (CT) odzwierciedlający rozpoczęcie kaskady krzepnięcia i czas tworzenia skrzepu (CFT) odzwierciedlający polimeryzację fibryny i stabilizację skrzepu mierzono w teście EXTEM. Maksymalną jędrność skrzepu (MCF), wskazującą siłę skrzepu, mierzono w testach EXTEM i FIBTEM.

Plan analizy statystycznej Do wszystkich analiz statystycznych wykorzystano oprogramowanie SPSS v.25.0 (SPSS, Inc., Chicago, Ill, USA). Poziom istotności ustalono na poziomie p≤0,05 dla testowanych hipotez. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnią i odchylenie standardowe (SD). Zmienne kategorialne są wyrażone jako wartości bezwzględne i częstości względne. Pomiary w dwóch punktach czasowych oceniano pod kątem normalności za pomocą testów Kołmogorowa Smirnowa i Shapiro-Wilka, a następnie analizowano odpowiednio za pomocą testu t dla sparowanych próbek lub testu U Wilcoxona. W przypadku zmiennych ciągłych korelacje badano za pomocą korelacji Pearsona lub Spearmana zgodnie z rozkładem danych. Regresję przeprowadzono dla głównych zmiennych wynikowych. Binarny model regresji logistycznej wykorzystano do oszacowania wielowymiarowej zdolności predykcyjnej zmiennych okołooperacyjnych na główny wynik.