Inverkan av hjärtkirurgi med en minimal invasiv extrakorporeal krets på koagulation: data från vårdenheter

Senaste uppdatering: 24 oktober 2019, Thessaloniki, Grekland

Studieprotokoll Mål Onormal trombocytfunktion förblir en av huvudorsakerna till allvarliga blödningar under hjärtkirurgi, särskilt i en tid av utbredd utveckling av trombocytbehandling som standard för hjärtkirurgipatienter. Dessutom identifieras konventionell kardiopulmonell bypass som en betydande orsak till patofysiologisk störning i koagulation och blodplättsdysfunktion, inducerad av långvarig kontakt av blod med främmande ytor, allvarlig hemodilution, hypotermi och systemisk inflammatorisk respons. Minimalt invasiv extrakorporeal cirkulation (MiECC) speglar de tekniska framstegen i hjärt- och lungkretsar och erbjuder förbättrade perfusionsförhållanden. Den multipla elektrodblodplättsaggregometrianalysen kan vara ett användbart diagnostiskt verktyg för att bedöma trombocytreceptorhämning och aggregering, vilket ger realtidsinformation perioperativt. Vårt mål är att undersöka den potentiella skyddande effekten av MiECC på koagulation och trombocytfunktion och postoperativa blödningar hos en serie patienter som genomgår hjärtkirurgi.

Design Detta är en prospektiv kohortstudie. 57 vuxna patienter som presenterades för elektiv hjärtkirurgi rekryterades i studien. Informerat samtycke erhölls av alla patienter. Uteslutningskriterier definierades enligt följande: ovilja att delta, preoperativt antal trombocyter ⩽150 × 109/mm3, ålder <18 eller >79 år, akutingrepp, omoperation, en känd koagulationsstörning och felaktig dokumentation av preoperativ trombocytmedicinering.

Metoder Alla patienter hanterades av samma kirurgiska team och narkosläkare. De fick alla generell anestesi i enlighet med vårt institutionella protokoll. En dos på 15 mg/kg tranexamsyra gavs vid induktion av anestesi och efter administrering av protamin. Kirurgi utfördes under normotermi med användning av en standard median sternotomi och MiECC modulär (typ IV) krets användes i alla patienter under CPB. Ett värde för aktiverad koagulationstid (ACT) >300 sek var avsett för patienter som genomgick CABG och ett ACT> 400 sek för all annan ventil eller komplex operation. Reversering av heparin åstadkoms med protamin vid ett heparin-protamin-titreringsförhållande på 0,75.

Preoperativt demografi, komorbiditeter, användning av antikoagulantia, trombocythämmande medicin insamlades och intraoperativ typ av operation, varaktighet av CPB, varaktighet av aorta-korsklämning och heparin- och protamindoser registrerades. Fibrinogennivåer (mg/dL) mättes före operation (baslinje) och efter ankomst till ICU. Postoperativ blödning vid 12 och 24 timmar, enligt definitionen enligt den universella definitionen av blödning, registrerades, såväl som intraoperativa och 24-timmars transfusionsbehov (inklusive blodprodukter eller koagulationsfaktorkoncentrat) och allvarliga biverkningar.

Trombocytaggregation mättes vid två tidpunkter: T1 = ankomst till operationssalen före administrering av läkemedel eller vätska och T2' = 20 minuter efter heparinreversering med protamin, i hela hirudininnehållande blodprover med användning av ROTEM-blodplätten (TEM International GmbH, München, Tyskland), som utvärderar impedansaggregometri. Specifika reagenser valdes: 1. adenosindifosfat (ADP) känt som ADP-test för att utvärdera ADP-funktion och tienopyridineffektivitet, 2. trombinreceptoraktiverande peptid (TRAP) känd som TRAPtest-analys för bedömning av blockering av GPIIb/IIIa eller proteasaktiverad receptor ( PAR). Onormala värden tydde på blodplättsdysfunktion. När det gäller tromboelastometri inkluderade parametrar som registrerades EXTEM- och FIBTEM-analysen. EXTEM- och FIBTEM-analyser utfördes vid två tidpunkter: T1: före anestesiinduktion och vätskeadministrering och T2: efter avlägsnande av aorta-korsklämman. Koagulationstid (CT) som återspeglar initiering av koaguleringskaskaden och koagelbildningstid (CFT) som återspeglar fibrinpolymerisation och koagelstabilisering mättes i EXTEM-analys. Maximal koagelfasthet (MCF), som indikerar koagelstyrka, mättes i EXTEM- och FIBTEM-analyser.

Statistisk analysplan Programvaran SPSS v.25.0 (SPSS, Inc., Chicago, Ill, USA) användes för alla statistiska analyser. Signifikansnivån sattes till p≤0,05 för de testade hypoteserna. Kontinuerliga variabler presenteras som medelvärde och standardavvikelse (SD). Kategoriska variabler uttrycks som absoluta värden och relativa frekvenser. Åtgärder vid de två tidpunkterna bedömdes för normalitet med hjälp av Kolmogorov Smirnov- och Shapiro-Wilk-testerna och analyserades sedan med parade prover t-test eller Wilcoxon U-test, beroende på vad som är lämpligt. För kontinuerliga variabler undersöktes korrelationer med Pearson- eller Spearman-korrelation enligt fördelningen av data. Regression utfördes för de primära utfallsvariablerna. En binär logistisk regressionsmodell användes för att uppskatta den multivariata prediktiva förmågan hos perioperativa variabler på det primära resultatet.