Влияние кардиохирургии с минимально инвазивным экстракорпоральным контуром на коагуляцию: данные с устройств для оказания медицинской помощи

Последнее обновление: 24 октября 2019 г., Салоники, Греция

Протокол исследования Цель Нарушение функции тромбоцитов остается одной из основных причин тяжелых кровотечений во время кардиохирургических операций, особенно в эпоху широкого развития антитромбоцитарной терапии как стандарта лечения кардиохирургических больных. Кроме того, традиционное искусственное кровообращение считается важным фактором патофизиологических нарушений коагуляции и дисфункции тромбоцитов, вызванных длительным контактом крови с инородными поверхностями, выраженной гемодилюцией, гипотермией и системной воспалительной реакцией. Минимально инвазивная экстракорпоральная циркуляция (MiECC) отражает технологический прогресс в сердечно-легочных цепях и предлагает улучшенные условия перфузии. Многоэлектродный агрегометрический анализ тромбоцитов может быть полезным диагностическим инструментом в месте оказания медицинской помощи, оценивая ингибирование и агрегацию рецепторов тромбоцитов, таким образом предоставляя информацию в реальном времени в периоперационном периоде. Наша цель - исследовать потенциальный защитный эффект MiECC на коагуляцию и функцию тромбоцитов, а также послеоперационное кровотечение у ряда пациентов, перенесших операцию на сердце.

Дизайн Это проспективное когортное исследование. В исследование были включены 57 взрослых пациентов, которым была назначена плановая операция на сердце. Информированное согласие было получено всеми пациентами. Критерии исключения были определены следующим образом: нежелание участвовать, предоперационное количество тромбоцитов ⩽150 × 109/мм3, возраст <18 или >79 лет, неотложная процедура, повторная операция, известное нарушение свертывания и неточное документирование предоперационной антитромбоцитарной терапии.

Методы Все пациенты находились под наблюдением одной хирургической бригады и анестезиолога. Все они получили общую анестезию в соответствии с протоколом нашего учреждения. Дозу 15 мг/кг транексамовой кислоты вводили при индукции анестезии и после введения протамина. Операцию выполняли в условиях нормотермии с использованием стандартной срединной стернотомии и модульного контура MiECC (тип IV) у всех пациентов во время искусственного кровообращения. Значение активированного времени свертывания крови (АСТ) >300 с предназначалось для пациентов, перенесших АКШ, а АСТ>400 с — для всех других операций на клапанах или сложных операций. Инверсию гепарина осуществляли протамином при соотношении титрования гепарин-протамин 0,75.

Перед операцией были собраны демографические данные, сопутствующие заболевания, использование антикоагулянтов, антитромбоцитарных препаратов, а также интраоперационно были зарегистрированы тип операции, продолжительность искусственного кровообращения, продолжительность пережатия аорты, а также дозы гепарина и протамина. Уровни фибриногена (мг/дл) измеряли до операции (базовый уровень) и после поступления в отделение интенсивной терапии. Регистрировали послеоперационное кровотечение через 12 и 24 часа, определяемое в соответствии с универсальным определением кровотечения, а также потребность в интраоперационной и 24-часовой трансфузии (включая продукты крови или концентраты факторов свертывания крови) и основные нежелательные явления.

Агрегацию тромбоцитов измеряли в двух временных точках: T1 = поступление в операционную перед введением какого-либо лекарства или жидкости и T2' = 20 минут после отмены гепарина протамином в цельных образцах крови, содержащих гирудин, с использованием тромбоцитов ROTEM (TEM International GmbH, Мюнхен, Германия), который оценивает агрегометрию импеданса. Были выбраны конкретные реагенты: 1. аденозиндифосфат (АДФ), известный как АДФ-тест, для оценки функции АДФ и эффективности тиенопиридина, 2. пептид, активирующий рецептор тромбина (ТРАП), известный как анализ ТРАП-теста, для оценки блокирования GPIIb/IIIa или рецептора, активируемого протеазой ( ПАР). Аномальные значения свидетельствовали о дисфункции тромбоцитов. Что касается тромбоэластометрии, записываемые параметры включали анализ EXTEM и FIBTEM. Анализы EXTEM и FIBTEM проводились в двух временных точках: Т1: до индукции анестезии и введения жидкости и Т2: после снятия поперечного зажима аорты. Время свертывания (CT), отражающее инициацию каскада свертывания, и время образования сгустка (CFT), отражающее полимеризацию фибрина и стабилизацию сгустка, измеряли в анализе EXTEM. Максимальная плотность сгустка (MCF), показывающая прочность сгустка, измерялась в анализах EXTEM и FIBTEM.

План статистического анализа Программное обеспечение SPSS v.25.0 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США) использовалось для всех статистических анализов. Уровень значимости для проверяемых гипотез был установлен на уровне p≤0,05. Непрерывные переменные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (SD). Категориальные переменные выражаются в виде абсолютных значений и относительных частот. Показатели в двух временных точках оценивали на предмет нормальности с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, а затем анализировали с помощью t-критерия для парных выборок или U-критерия Уилкоксона, в зависимости от обстоятельств. Для непрерывных переменных корреляции были исследованы с помощью корреляции Пирсона или Спирмена в соответствии с распределением данных. Регрессия была выполнена для первичных переменных результата. Модель бинарной логистической регрессии использовалась для оценки многофакторной прогностической способности периоперационных переменных в отношении основного исхода.