Auswirkungen der Herzchirurgie mit einem minimal invasiven extrakorporalen Kreislauf auf die Gerinnung: Daten von Point-of-Care-Geräten

Letzte Aktualisierung: 24. Oktober 2019, Thessaloniki, Griechenland

Studienprotokoll Ziel Abnormale Thrombozytenfunktion bleibt eine der Hauptursachen für schwere Blutungen während Herzoperationen, insbesondere im Zeitalter der weit verbreiteten Entwicklung der Thrombozytenaggregationshemmung als Behandlungsstandard bei herzchirurgischen Patienten. Zusätzlich wird ein herkömmlicher kardiopulmonaler Bypass als signifikanter Faktor für pathophysiologische Störungen bei Gerinnung und Thrombozytendysfunktion identifiziert, die durch längeren Kontakt von Blut mit fremden Oberflächen, schwerer Hämodilution, Hypothermie und systemischer Entzündungsreaktion induziert werden. Die minimal-invasive extrakorporale Zirkulation (MiECC) spiegelt den technologischen Fortschritt in kardiopulmonalen Kreisläufen wider und bietet verbesserte Perfusionsbedingungen. Die Thrombozytenaggregationsanalyse mit mehreren Elektroden kann ein nützliches diagnostisches Instrument am Point-of-Care sein, das die Hemmung und Aggregation von Thrombozytenrezeptoren bewertet und so perioperativ Echtzeitinformationen liefert. Unser Ziel ist es, die potenzielle protektive Wirkung von MiECC auf die Gerinnung und Thrombozytenfunktion sowie postoperative Blutungen bei einer Reihe von Patienten zu untersuchen, die sich einer Herzoperation unterziehen.

Design Dies ist eine prospektive Kohortenstudie. 57 erwachsene Patienten, die für eine elektive Herzoperation vorgestellt wurden, wurden in die Studie aufgenommen. Eine Einverständniserklärung wurde von allen Patienten eingeholt. Ausschlusskriterien wurden wie folgt definiert: Nichtteilnahmebereitschaft, präoperative Thrombozytenzahl ⩽150 × 109/mm3, Alter < 18 oder > 79 Jahre, Notfalleingriff, Wiederholungsoperation, bekannte Gerinnungsstörung und ungenaue Dokumentation der präoperativen Thrombozytenaggregationshemmung.

Methoden Alle Patienten wurden von demselben Operationsteam und Anästhesisten behandelt. Sie alle erhielten eine Vollnarkose gemäß unserem institutionellen Protokoll. Eine Dosis von 15 mg/kg Tranexamsäure wurde bei Narkoseeinleitung und nach Protamingabe verabreicht. Die Operation wurde unter Normothermie mit einer standardmäßigen medianen Sternotomie durchgeführt, und bei allen Patienten wurde während der CPB ein modularer MiECC-Kreislauf (Typ IV) verwendet. Für Patienten, die sich einer CABG unterziehen, wurde eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) > 300 s und für alle anderen Klappen- oder komplexen Operationen eine ACT > 400 s angestrebt. Die Heparinumkehr wurde mit Protamin bei einem Heparin-Protamin-Titrationsverhältnis von 0,75 erreicht.

Präoperativ wurden demografische Daten, Komorbiditäten, die Verwendung von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern erfasst und intraoperativ die Art der Operation, die Dauer der CPB, die Dauer der Aortenkreuzklemme sowie die Heparin- und Protamindosen aufgezeichnet. Die Fibrinogenspiegel (mg/dl) wurden vor der Operation (Baseline) und nach der Ankunft auf der Intensivstation gemessen. Postoperative Blutungen nach 12 und 24 Stunden, wie sie gemäß der universellen Blutungsdefinition definiert sind, wurden ebenso erfasst wie intraoperative und 24-Stunden-Transfusionsanforderungen (einschließlich Blutprodukte oder Gerinnungsfaktorkonzentrate) und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse.

Die Thrombozytenaggregation wurde zu zwei Zeitpunkten gemessen: T1 = Ankunft im Operationssaal vor jeglicher Medikamenten- oder Flüssigkeitsverabreichung und T2' = 20 Minuten nach Heparinumkehr mit Protamin, in ganzen Hirudin enthaltenden Blutproben unter Verwendung des ROTEM Thrombozyten (TEM International GmbH, München, Deutschland), das die Impedanzaggregometrie auswertet. Spezifische Reagenzien wurden ausgewählt: 1. Adenosindiphosphat (ADP), bekannt als ADPtest, um die ADP-Funktion und Thienopyridin-Effizienz zu bewerten, 2. Thrombinrezeptor-aktivierendes Peptid (TRAP), bekannt als TRAPtest-Assay, zur Bewertung der Blockierung von GPIIb/IIIa oder Protease-aktiviertem Rezeptor ( PAR). Abnorme Werte zeigten eine Thrombozytenfunktionsstörung an. Bezüglich der Thromboelastometrie umfassten die aufgezeichneten Parameter den EXTEM- und den FIBTEM-Assay. EXTEM- und FIBTEM-Assays wurden zu zwei Zeitpunkten durchgeführt: T1: vor Anästhesieeinleitung und Flüssigkeitsverabreichung und T2: nach Entfernung der Aortenkreuzklemme. Die Gerinnungszeit (CT), die die Initiierung der Gerinnungskaskade widerspiegelt, und die Gerinnselbildungszeit (CFT), die die Fibrinpolymerisation und Gerinnselstabilisierung widerspiegelt, wurden im EXTEM-Assay gemessen. Die maximale Gerinnselfestigkeit (MCF), die die Gerinnselstärke anzeigt, wurde in EXTEM- und FIBTEM-Assays gemessen.

Statistischer Analyseplan Die Software SPSS v.25.0 (SPSS, Inc., Chicago, III, USA) wurde für alle statistischen Analysen verwendet. Das Signifikanzniveau wurde für die getesteten Hypothesen auf p ≤ 0,05 festgelegt. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert und Standardabweichung (SD) dargestellt. Kategoriale Variablen werden als absolute Werte und relative Häufigkeiten ausgedrückt. Die Messwerte zu den beiden Zeitpunkten wurden unter Verwendung des Kolmogorov-Smirnov- und des Shapiro-Wilk-Tests auf Normalität bewertet und dann je nach Bedarf mit dem t-Test mit gepaarten Stichproben oder dem Wilcoxon-U-Test analysiert. Für kontinuierliche Variablen wurden Korrelationen mit Pearson- oder Spearman-Korrelation entsprechend der Verteilung der Daten untersucht. Für die primären Ergebnisvariablen wurde eine Regression durchgeführt. Ein binäres logistisches Regressionsmodell wurde verwendet, um die multivariate Vorhersagefähigkeit perioperativer Variablen auf das primäre Ergebnis abzuschätzen.