Impacto de la cirugía cardíaca con un circuito extracorpóreo mínimamente invasivo en la coagulación: datos de dispositivos de punto de atención

Última actualización: 24 de octubre de 2019, Salónica, Grecia

Protocolo del estudio Objetivo La función plaquetaria anormal sigue siendo una de las principales causas de hemorragia grave durante la cirugía cardíaca, especialmente en la era de la evolución generalizada de la terapia antiplaquetaria como tratamiento estándar en pacientes de cirugía cardíaca. Además, el bypass cardiopulmonar convencional se identifica como un atribuido significativo al trastorno fisiopatológico de la coagulación y la disfunción plaquetaria, inducido por el contacto prolongado de la sangre con superficies extrañas, hemodilución severa, hipotermia y respuesta inflamatoria sistémica. La circulación extracorpórea mínimamente invasiva (MiECC) refleja el progreso tecnológico en los circuitos cardiopulmonares y ofrece mejores condiciones de perfusión. El análisis de agregometría plaquetaria de múltiples electrodos puede ser una herramienta de diagnóstico útil en el punto de atención, evaluando la inhibición y agregación de los receptores plaquetarios, proporcionando así información en tiempo real perioperatoriamente. Nuestro objetivo es investigar el potencial efecto protector de MiECC sobre la coagulación y la función plaquetaria y el sangrado postoperatorio en una serie de pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Diseño Este es un estudio de cohorte prospectivo. En el estudio se reclutaron 57 pacientes adultos presentados para cirugía cardíaca electiva. Se obtuvo el consentimiento informado por parte de todos los pacientes. Los criterios de exclusión se definieron de la siguiente manera: falta de voluntad para participar, recuento de plaquetas preoperatorio ⩽150 × 109/mm3, edad <18 o >79 años, procedimiento de emergencia, reintervención quirúrgica, trastorno de la coagulación conocido y documentación inexacta de la medicación antiplaquetaria preoperatoria.

Métodos Todos los pacientes fueron manejados por el mismo equipo quirúrgico y anestesiólogo. Todos recibieron anestesia general de acuerdo con nuestro protocolo institucional. Se administró una dosis de ácido tranexámico de 15 mg/kg en la inducción de la anestesia y después de la administración de protamina. La cirugía se realizó en normotermia usando una esternotomía mediana estándar y se usó un circuito modular MiECC (Tipo IV) en todos los pacientes durante la CEC. Se buscó un valor de tiempo de coagulación activado (ACT) > 300 s para los pacientes sometidos a CABG y un ACT > 400 s para todas las demás cirugías valvulares o complejas. La reversión de la heparina se logró con protamina a una proporción de titulación de heparina-protamina de 0,75.

Se recogieron datos demográficos preoperatorios, comorbilidades, uso de anticoagulantes, medicación antiplaquetaria y se registraron intraoperatoriamente el tipo de operación, la duración de la CEC, la duración del pinzamiento aórtico y las dosis de heparina y protamina. Los niveles de fibrinógeno (mg/dL) se midieron antes de la cirugía (línea de base) y después de la llegada a la UCI. Se registró el sangrado postoperatorio a las 12 y 24 horas, definido según la definición universal de sangrado, así como los requerimientos transfusionales intraoperatorios y de 24 horas (incluyendo hemoderivados o concentrados de factores de coagulación) y eventos adversos mayores.

La agregación plaquetaria se midió en dos puntos de tiempo: T1 = llegada al quirófano antes de la administración de cualquier fármaco o líquido y T2' = 20 minutos después de la reversión de heparina con protamina, en muestras de sangre enteras que contenían hirudina usando el ROTEM plaquet (TEM International GmbH, Munich, Alemania), que evalúa la agregación de impedancia. Se eligieron reactivos específicos: 1. difosfato de adenosina (ADP) conocido como ADPtest para evaluar la función de ADP y la eficacia de la tienopiridina, 2. péptido activador del receptor de trombina (TRAP) conocido como ensayo TRAPtest para evaluar el bloqueo de GPIIb/IIIa o receptor activado por proteasa ( PAR). Los valores anormales eran indicativos de disfunción plaquetaria. En cuanto a la tromboelastometría, los parámetros que se registraron incluyeron el ensayo EXTEM y FIBTEM. Los ensayos EXTEM y FIBTEM se realizaron en dos puntos temporales: T1: antes de la inducción de la anestesia y la administración de fluidos y T2: después de la extracción del pinzamiento cruzado aórtico. El tiempo de coagulación (CT) que refleja el inicio de la cascada de coagulación y el tiempo de formación de coágulos (CFT) que refleja la polimerización de fibrina y la estabilización del coágulo se midieron en el ensayo EXTEM. La firmeza máxima del coágulo (MCF), que indica la fuerza del coágulo, se midió en los ensayos EXTEM y FIBTEM.

Plan de análisis estadístico Se utilizó el software SPSS v.25.0 (SPSS, Inc., Chicago, Ill, EE. UU.) para todos los análisis estadísticos. El nivel de significancia se fijó en p≤0,05 para las hipótesis probadas. Las variables continuas se presentan como media y desviación estándar (DE). Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y frecuencias relativas. Se evaluó la normalidad de las medidas en los dos puntos temporales mediante las pruebas de Kolmogorov Smirnov y Shapiro-Wilk y luego se analizaron con la prueba t de muestras pareadas o la prueba U de Wilcoxon, según corresponda. Para las variables continuas, las correlaciones se examinaron con correlación de Pearson o de Spearman según la distribución de los datos. Se realizó una regresión para las variables de resultado primarias. Se utilizó un modelo de regresión logística binaria para estimar la capacidad predictiva multivariada de las variables perioperatorias sobre el resultado primario.